肿瘤内科学（正高）_029-肿瘤内科学

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肿瘤内科学（正高）

481. 患者男，78岁，间断便血1年余，伴腹胀、排气排便减少4天。患者近1年来无明显诱因出现大便间断带血，未予注意。近4天来出现排气、排便减少，腹胀明显；查体见腹部膨隆明显，听诊示肠鸣音亢进，伴有气过水音，叩诊全腹鼓音，无明显压痛反跳痛，肛诊示距肛缘7cm环周肿物，质硬固定。

482. 患者男，36岁，农民，右上腹不适伴全身乏力3个月。2年余前无明显原因出现吞咽食物时哽噎感，至当地医院就诊，上消化道钡餐造影示：距门齿35～40cm食管黏膜中断，出现充盈缺损，CT检查发现食管下段占位，未见纵隔淋巴结肿大。脑MRI、全身骨扫描、腹部CT等检查未发现转移病灶。胃镜病理示：食管鳞癌。于2010.10.8在当地医院行"左开胸食管胃部分切除术+食管胃弓下吻合术"，术后病理：食管（胸下段）溃疡型鳞状细胞癌Ⅲ级，肿物大小4cm×1.8cm×1.4cm，侵及肌层，上下切缘均未见癌，淋巴结内未见转移癌0/20（食管旁0/8，胃左0/9，隆突0/3），血管及神经未见侵犯。手术后患者恢复良好。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、肝炎及其他传染病史。吸烟10年，每天1包。偶尔饮酒，无其他不良嗜好。手术后3周时体格检查：体温36.4℃，脉搏75次／分，血压120／70mmHg。患者精神正常，消瘦，轻度贫血貌，巩膜无黄染。未及浅表淋巴结，左背部可见一术后瘢痕，伤口愈合良好。左下肺呼吸音略低，余肺部未闻及异常呼吸音，心律齐，心率75次／分，未及瓣膜杂音。腹部平坦，无移动性浊音，未及异常包块，无压痛及反跳痛。脊柱四肢及神经系统检查未见异常。辅助检查：血尿便常规检查均正常，血生化：ALT24U/L，AST26U/L，TP65g/dl，ALB33g/L，Cr1.0mg/L，BUN27mg/L;乙肝五项：均阴性。

483. 患者女，62岁。2012年11月无明显诱因出现大便后出血，出血呈鲜红色，量不多，伴大便次数增多、变细，每日最多可达10次。偶有肛门坠胀及腹胀。肛诊示直肠肿物。2013-1-17肠镜示距肛门4～9cm可见一溃疡型肿物，肿物溃疡底深且覆以污物及白苔，溃疡堤不规则隆起且表面破溃、出血。病理：腺癌。行腹盆CT检查示：直肠癌，侵达纤维膜外，其周脂肪间隙可见小淋巴结。2013-1-23行经腹会阴直肠癌根治术，病理：直肠隆起型中分化腺癌，肿瘤侵达浅肌层，环周切缘未见癌。淋巴结转移性癌(3／17)，累及淋巴结被膜。免疫组化：MLH1(3+)MSH2(3+)MSH6(3+)PMS(2+)。术后恢复可。患者发病来精神、饮食、睡眠可，小便正常，大便约3～4次／日。无明显乏力及体重减轻。查体：一般情况好，心肺(-)，腹软，腹部正中偏下可见一长约7cm，下腹壁见长约3cm手术瘢痕，会阴伤口愈合好。肛查：肛周皮肤无红肿及溃疡，无分泌物。

484. 患者男，75岁。上腹部不适2个月，既往有高血压多年。查体无阳性体征。胃镜检查发现胃体部前壁直径1cm的黏膜隆起病变，表面糜烂，胃底、胃体未见异常。

485. 患者女，35岁，因呕吐1月余就诊。外院胃镜资料提示幽门部环周性病变，并幽门梗阻。活检病理报告为印戒细胞癌，Lauren分型为弥漫型。自述其父患胃癌去世。

486. 患者男，46岁，公务员，进食困难伴有声音嘶哑3个月。4年余前出现餐后胸骨后烧灼感，偶有胸痛，至当地医院就诊治，诊断为反流性食管炎。患者间断服用PPI类药物及制酸剂，症状时轻时重。2年余前因饮酒后胸骨后疼痛加重，吞咽困难。自服药物无缓解。再次至当地医院诊治，医生疑似诊断为食管占位。

487. 患者男，48岁，农民。咽部异物感1年，间断胸背痛半年。患者于1年前无诱因间断出现咽部异物感，未予重视，半年前出现右侧胸背部间断性隐痛，无发热、盗汗、胸闷、气促、心慌等，查胃镜示：距门齿约21～30cm处6点位食管可见一隆起性肿物，肿物宽基无活动性，肿物表面黏膜溃疡堤质脆触之易出血，肿物处食管腔偏心性狭窄，超声内镜示病变处食管壁内有一低回声占位，病变回声欠均匀，边界欠清楚，主要位于食管壁固有肌层，部分层次病变侵透食管壁外膜，病变主要位于食管后壁，与椎体关系密切且分界欠清楚，食管旁、右侧气管食管沟及左侧气管食管沟可见多个肿大淋巴结，最大者约0.8cm×1cm，位于右侧气管食管沟。患者自发病以来，饮食欠佳，近1个月来体重下降3kg。既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、结核及其他传染病史，否认重大手术、外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史。否认烟酒等不良嗜好，喜食烫食。

488. 患者男，48岁，公务员。进食后梗阻感伴呕吐3周。患者3周前无诱因出现进食后梗阻感，伴呕吐，呕出胃内容物后好转。行胃镜检查示距门齿30～35cm2～6点位食管可见一隆起型病变，病变基底宽无活动性，病变黏膜粗糙、糜烂，病变质脆易出血，病变周围黏膜粗糙。食管胃交界线距门齿38cm。取病理活检示：分化差的癌，符合低分化鳞状细胞癌。超声内镜示，病变处黏膜增厚，主要以食管壁的黏膜层和黏膜下层增厚为主，最厚处约6.9mm，部分层次病变与固有肌层关系密切，分界不清楚，病变处食管壁的外膜清晰、连续、完整。病变处食管周围可见一大小约0.62cm×0.34cm的淋巴结。腹腔可见一大小约3.77cm×3.49cm低回声占位。胸腹部CT示：腹腔、腹膜后肾门水平以下多发淋巴结转移。既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、结核及其他传染病史，否认重大手术、外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史。查体无特殊阳性体征。血尿便常规及肝肾功能正常。否认吸烟饮酒史，其父患贲门癌，已去世。

489. 患者女，37岁，公司职员，主因"发现脐部肿物半年，库肯勃瘤术后3个月"就诊。患者半年前无意中发现脐部肿物，约1.5cm×2cm，表面红肿，质硬，略有疼痛，基底部固定，未引起重视，渐增大，遂于当地医院行腹部B超发现双卵巢占位，癌？术前诊断考虑卵巢源性肿瘤，行腹腔镜下探查，见"盆腔腹膜广泛转移结节，右卵巢10cm×9cm×8cm，左卵巢6cm×5cm×8cm，肝、膈、大网膜表面未见结节"，术中冰冻病理示"（双卵巢）转移性腺癌，（脐部结节）腹壁组织中见腺癌浸润，考虑消化道肿瘤来源"，由普外科医生开腹探查，发现"胃小弯近幽门处5cm×4cm肿物"，未切除胃内病灶，行"脐部包块切除术+全子宫切除术+双附件切除术+阑尾切除术+大网膜切除术"。腹水中找见"腺癌细胞"，腹部增强CT示胃体胃壁增厚，网膜增厚呈饼状，肝周见少量积液，未发现明确肝内占位及其他远处转移。患者自发病来，精神可，食欲下降，但进食量未有减少，睡眠可，否认黑便，体重未下降。既往：3年前行胆囊切除术，2年前乳腺纤维瘤切除术。否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、肝炎及其他传染病史，月经正常，孕1产1。体格检查：体温36.4℃，脉搏72次／min，血压115/68mmHg，KPS评分90分，体重52kg，身高164cm。患者精神正常，轻度贫血貌，巩膜无黄染。未及浅表淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，心率70次／分，未及瓣膜杂音。腹部平坦，上腹正中可见长约10cm术痕，愈合好，无移动性浊音，无压痛及反跳痛。脊柱四肢及神经系统检查未见异常。辅助检查：血尿便常规检查均正常，血生化：ALT28U／L，AST29U／L，TP70g/dl，ALB40g/L，Cr75μmol／L，BUN5.8mmo/L;乙肝五项：均阴性。CEA81ng／ml，CA125142IU／ml，余肿瘤标记物均正常。

490. 患者女，76岁。主诉："进食哽咽感2个月"。患者2天前于当地医院行胃镜检查，发现齿状线下2cm处溃疡，直径3cm，活检病理报告：中分化腺癌。为进一步诊治来本院。

491. 患者男，62岁，2011年2月起出现偶发大便表面带血，呈暗红色，无腹泻，无腹痛，无里急后重及排尿困难等症状，未在意。2013年2月出现大便带血症状加重，便细，每天2～3次。2013-2-27肠镜检查示距肛门6～7cm可见菜花样隆起性肿物，占据1／2管腔。病理示中分化腺癌。行腹盆腔CT示：①直肠癌侵达纤维膜外；②肠周脂肪间隙数个淋巴结，转移可能性大。行术前放化疗后，2013-5-23行直肠癌根治术，病理：直肠隆起型中分化腺癌，肿瘤侵达浅肌层，环周切缘未见癌。淋巴结转移性癌(3／17)。患者精神、饮食、睡眠较好，发病以来体重减轻2kg。小便正常。查体：KPS80分，双锁上及腹股沟未触及肿大淋巴结。心肺听诊无异常。腹软，无压痛，未及包块，肠鸣音正常。

492. 患者女，26岁，工人。主因"上腹疼痛伴消瘦2个月"就诊。入院后胃镜检查发现胃窦小弯隆起型肿物，累及幽门管，胃镜通过阻力不大，活检病理示"低分化腺癌"，超声内镜发现肿瘤侵至浆膜外脂肪组织，与胰腺界限欠清晰，胃周淋巴结多发肿大，查血清CEA71.0ng／ml，腹盆腔增强CT示胃窦部胃壁增厚伴黏膜层强化，见胃大弯、幽门上、肝门及腹腔动脉周围淋巴结肿大，考虑转移，盆底微量积液，未发现明确肝内占位及其他远处转移。患者自发病来，精神可，食欲下降，进食量减少约1／3，睡眠可，否认黑便，体重下降约3kg。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、肝炎及其他传染病史。体格检查：体温36.4℃，脉搏70次／分，血压120／70mmHg，KPS评分90分，体重55kg，身高162cm。患者精神正常，消瘦，轻度贫血貌，巩膜无黄染。未及浅表淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，心率70次／分，未及瓣膜杂音。腹部平坦，上腹部饱满，无移动性浊音，无压痛及反跳痛。脊柱四肢及神经系统检查未见异常。辅助检查：血尿便常规检查均正常，血生化：ALT24U/L，AST37U/L，TP68g/dl，ALB37g/L，Cr73μmol／L，BUN4.8mmo／L;乙肝五项：均阴性。

493. 患者男，54岁，干部。主因"进食哽噎感3个月，腹胀1周"就诊。患者3个月前无明显诱因进硬食觉哽噎不畅感，但未诉腹痛及恶心呕吐，近周觉腹胀，乏力，厌油腻饮食；胃镜检查示距门齿39cm后壁小弯侧隆起性肿物，向下延至胃底，累及胃底1／2周。齿状线前壁侧尚清晰，病理示"高中分化腺癌lauren分型为肠型，HER2(2+)"，同时行胸、腹部增强CT发现肝左右叶多发大小不等低密度结节，约十余枚，位于S2、S3、S4、S5及S6，呈牛眼征，最大者直径约4.2cm，胃小弯见1.2cm×0.8cm淋巴结，余部位未见远处转移。患者自发病来，精神可，食欲下降，近1周进食量减少约1／4，睡眠可，否认黑便，体重下降1kg。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、肝炎及其他传染病史。体格检查：体温36.5℃，脉搏84次／分，血压110/65mmHg，KPS评分90分，体重68kg，身高172cm。患者精神正常，贫血貌，巩膜无黄染。未及浅表淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，心率70次／分，未及瓣膜杂音。腹略膨隆，于剑突下4cm及肋下2cm可触及肝下缘，触韧，轻压痛，无移动性浊音，无压痛及反跳痛。脊柱四肢及神经系统检查未见异常。辅助检查：血尿便常规检查均正常，血生化：ALT140U/L，AST124U/L，TBIL19μmol／L,TP75g/dl,ALB35g／L,Cr83μmol／L,BUN6.2mmo/L;乙肝五项示表面抗原阳性，余为阴性。CEA2ng／ml，CA19940.9IU/ml，CA125及CA199等肿瘤标记物均正常。

494. 患者男，49岁，干部。因上腹痛伴皮肤巩膜黄染半个月入院。患者半个月前无明显诱因出现中上腹痛，同时出现皮肤巩膜黄染。当地医院B超检查发现胰头部肿物。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、肝炎及其他传染病史。吸烟20年，每天1包，4年前自行戒烟。偶饮酒少量。无其他不良嗜好。体格检查：体温36.8℃，脉搏90次／分，血压120／70mmHg。患者精神好，体型中等，巩膜无黄染。浅表淋巴结未及，双肺部呼吸音清晰，心律齐，心率90次／分，未闻及瓣膜杂音。腹平坦，腹部无移动性浊音，未及异常包块，无压痛及反跳痛。脊柱四肢及神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规、尿常规、便常规检查均正常，血生化指标正常，病毒指标(乙肝、丙肝、HIV)阴性。

495. 患者女，51岁。上腹部疼痛不适2月余。患者2个月前无明显诱因出现上腹部不适隐痛，偶有腰背部疼痛，无恶心呕吐及腹胀腹泻。腹部CT显示胰体低密度结节0.8cm×1.2cm，伴胰管扩张，未见肿大淋巴结。患者高血压病史十余年、糖尿病史5个月、否认其他内科及传染病史。体格检查提示：患者营养良好，巩膜无黄染。腹部平坦，无移动性浊音，未及异常包块，无压痛及反跳痛。辅助检查提示：ALT18U/L，AST22U/L，TBIL9.7μmol／L，DBIL2.47μmol／L,TP75.2g/L,ALB45.3g/L,Cr79mg/L,BUN3.5mg/L,CA19980.39U/ml。

496. 患者男，60岁，农民。腹部胀痛三个月。患者3个月前出现腹部胀痛，伴乏力、食欲不振，无恶心、呕吐、腹泻、便秘，近3个月体重下降5kg，腹部CT提示腹腔巨大囊实性占位，肝脏多发占位，超声引导下肝占位穿刺活检病理：胃肠间质瘤，上皮样细胞型，核分裂象15/50HPF，免疫组化CD117++，DOG1++，CD34+，S100-，SMA-，基因突变检测为c-kit基因外显子9突变。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、肝炎及其他传染病史。无吸烟饮酒史，无其他不良嗜好。体格检查：体温36.0℃，脉搏84次／分，血压120/65mmHg。患者轻度贫血貌，巩膜无黄染。未及浅表淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音，心律齐，心率84次／分，未及瓣膜杂音。腹部轻度膨隆，可触及腹部包块，压痛阳性，无反跳痛，肝脏肋下3cm，无移动性浊音，脊柱四肢及神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规提示Hb10.2g/dl，尿便常规、血生化检查均正常。

497. 患者女，73岁，教师。胰腺癌术后1月余入院。患者8个月前单位体检时发现胰尾部肿物，血CEA、CA199正常。进一步CT检查考虑胰腺癌，行胰尾部切除+脾切除术。术后病理：中分化腺癌，3cm×2cm。肿瘤侵及胰腺周围脂肪组织。淋巴结转移1／12。术后恢复好。既往体健，无慢性病史。体格检查：体温36.8℃，脉搏90次／分，血压120／70mmHg。PS评分1。患者精神好，体型中等，巩膜无黄染。浅表淋巴结未及，双肺部呼吸音清晰，心律齐，心率90次／分，未闻及瓣膜杂音。腹部平坦，可见长约25cm手术瘢痕，腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，未及异常包块。脊柱四肢及神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规、尿常规、便常规检查均正常，血生化指标正常，病毒指标(乙肝、丙肝、HIV)阴性。

498. 患者男，65岁，教师。因腹胀、消瘦1个月入院。患者1个月前不明原因出现腹胀、食欲下降，体重下降明显。当地医院B超发现大量腹水。抽腹水3000ml，为黄色透明腹水，细胞学检查发现腺癌细胞。进一步行胸腹盆腔CT提示胰腺尾部肿物，约3cm×4cm大小，腹膜增厚明显，腹水少量。血CEA230ng/ml，CA1992389U／ml。高血压病史14年，药物控制好。1年前诊断Ⅱ型糖尿病。吸烟20年，每天1包，4年前自行戒烟。偶饮酒少量。无其他不良嗜好。体格检查：体温36.8℃，脉搏90次／分，血压120／70mmHg。PS评分1。患者精神好，体型中等，巩膜无黄染。浅表淋巴结未及，双肺部呼吸音清晰，心律齐，心率90次／分，未闻及瓣膜杂音。腹部略彭隆，移动性浊音阳性，腹水少量，未及异常包块，无压痛及反跳痛。脊柱四肢及神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规、尿常规、便常规检查均正常，血生化指标正常，病毒指标(乙肝、丙肝、HIV)阴性。

499. 患者女，58岁。2012年12月体检时CT示胰头部低密度不均匀肿物，直径2cm，边界不清。无腹痛腹泻，无消瘦发热，无黄疸。查体：无明显阳性体征。2013年1月10日行Whipple手术，术后病理：（胰十二指肠）胰腺中分化导管腺癌，侵透胰腺被膜累及周围脂肪结缔组织，侵犯神经。肿瘤邻近但未累及胆总管，未累及十二指肠乳头。胰腺切缘、胃切缘、胆总管切缘及十二指肠切缘均未见癌累及。网膜组织未见癌。淋巴结0/9。

500. 患者女，58岁。上腹部不适、食欲下降伴皮肤巩膜黄染2周。患者2周前无明显诱因出现上腹部持续不适伴餐后轻度饱胀感，恶心乏力及食欲下降，同时出现周身皮肤、巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，陶土样便及浓茶样小便，腹部MRI显示胰腺占位，胰腺管梗阻性扩张，门静脉显示尚清，肝肾多发囊性病变。超声内镜显示胰头部4cm×3cm，低回声占位，边界欠清，胆总管下段呈截断样改变，病变以上胆管扩张明显。胰管扩张，直径约6mm。病变与门静脉关系密切，无明确分界，胆管周围可见肿大淋巴结。体格检查提示患者消瘦，皮肤巩膜轻度黄染，腹部平坦，未及明确包块，无压痛及反跳痛。辅助检查提示：ALT307U/L,AST160U／L,TBIL162.7μmol／L,DBIL94.1μmol／L,TP68g/L,ALB40.4g/L,Cr59mg/L,BUN4.8mg/L,CA199120.3IU／ml。