三、综合分析选择题

　　1、王某，男，20岁，咳嗽、有脓性痰，并伴有胸痛;发热39℃;肺闻及湿性啰音;WBC>13×109/L，胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，患者既往体健。

　　<1> 、根据王某病情的临床表现，可诊断为

　　A、肺结核

　　B、社区获得性肺炎

　　C、支气管炎

　　D、哮喘

　　E、医院获得性肺炎

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺炎，临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛;②发热;③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音;④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移;⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①～④项中任何1项加第⑤项，除外非感染性疾病可做出诊断。

　　<2> 、根据诊断结果，优先选用的治疗药物是

　　A、青霉素G

　　B、链霉素

　　C、左氧氟沙星

　　D、利福霉素

　　E、万古霉素

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 青霉素有可能引起过敏反应，过敏者应禁用。

　　<3> 、根据选用的治疗药物，该药物禁用于

　　A、癫痫患者

　　B、胃溃疡患者

　　C、心脏病患者

　　D、过敏者

　　E、12岁以下儿童

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 分析本题：关键词“寒战、发热、尿痛，伴腰痛”、“T39℃”、“肾区叩击痛”、“WBC15×109/L”通过这些信息可以判断为急性肾盂肾炎。

　　尿路感染诊断的相关知识点汇总：

　　1.判断上、下尿路感染的关键：看体温，膀胱炎患者的体温一般不超过38℃，而肾盂肾炎患者的体温>38.0℃。

　　2.急性肾盂肾炎的特点：育龄女性最多见;全身症状(寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等);一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和(或)肾区叩击痛。

　　3.白细胞增高提示细菌感染，以此排除E。

　　2、患者，女性，30岁，2天前无明显诱因出现寒战、发热、尿痛，伴腰痛。查体:T39℃，肾区叩击痛，血分析见WBC15×109/L，中性粒细胞百分比85%，尿分析见尿液浑浊，尿蛋白阳性，镜检白细胞满视野。

　　<1> 、该患者最可能的诊断为

　　A、阴道炎

　　B、急性膀胱炎

　　C、急性肾盂肾炎

　　D、慢性肾盂肾炎

　　E、急迫性尿失禁

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检査标本后应立即开始治疗，首选针对革兰阴性杆菌有效的药物。72h显效者无需换药，否则应按药敏结果更改抗菌药物。

　　尿路感染治疗的相关知识点汇总：

　　1.在细菌感染中，革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见。

　　2.膀胱炎治疗：磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢菌素类等抗菌药物，任选一种药物连用3天。

　　3.肾盂肾炎治疗：首选针对革兰阴性杆菌有效的药物，喹诺酮类(如氧氟沙星、环丙沙星)、半合成青霉素类(如阿莫西林)、头孢菌素类。

　　<2> 、关于该患者的治疗，下列说法不正确的为

　　A、首选针对革兰氏阳性菌有效的药物

　　B、抗菌药物在尿和肾内的浓度要高

　　C、选用肾毒性小、副作用少的抗菌药物

　　D、如该患者为妊娠期，可选用氨苄青霉素

　　E、为病人留取标本后，尽快开始经验性治疗

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 缓释剂型除另有规定外，一般应整片或整丸吞服，严禁嚼碎和击碎分次服用。

　　3、患者，男，50岁，诊断为高血压、冠心病。医生处方，硝苯地平控释片35mg po qd;美托洛尔缓释片47.5mg po qd;氯沙坦钾片50mg po qd，阿司匹林肠溶片100mg po qd，辛伐他汀片40mg po qd。

　　<1> 、药师对该患者的用药指导，错误的是

　　A、辛伐他汀片最好睡前服用

　　B、使用氯沙坦钾片注意预防高钾血症

　　C、若需减量，美托洛尔缓释片可掰开服用

　　D、阿司匹林肠溶片应整片服用，不能嚼服

　　E、长期使用美托洛尔缓释片不能自行突然停药，须在医师、药师的指导下逐渐减少剂量

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。

　　<2> 、该患者对阿司匹林不耐受，可选用的替代药物是

　　A、华法林

　　B、双嘧达莫片

　　C、氯吡格雷片

　　D、肝素钠

　　E、吲哚美辛片

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 他汀类药物的总体安全性很高，但在应用时仍应注意监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病，尤其是在采用大剂量他汀药物进行强化调脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。肌酸激酶(CK)2000U/L提示有肌肉毒性，所以应考虑停用辛伐他汀片。

　　<3> 、该患者治疗后出现肌肉酸痛，实验室检查提示：肌酸激酶(CK)2000U/L，应考虑停用的药物是

　　A、硝苯地平缓释片

　　B、美托洛尔缓释片

　　C、氯沙坦钾片

　　D、阿司匹林肠溶片

　　E、辛伐他汀片

　　四、多项选择题

　　1、属于CYP3A4抑制剂的药物有

　　A、酮康唑

　　B、胺碘酮

　　C、卡马西平

　　D、克拉霉素

　　E、西咪替丁

　　【正确答案】 ABDE

　　【答案解析】 CYP3A4抑制剂包括：胺碘酮、安普那韦、阿瑞匹坦、阿托那韦、西咪替丁、环丙沙星、克拉霉素、地尔硫(艹卓)、多西环素、依诺沙星、红霉素、氟康唑、氟伏沙明、伊马替尼、茚地那韦、伊曲康唑、酮康唑、咪康唑、奈法唑酮、利托那韦、泰利霉素、维拉帕米、伏立康唑。

　　2、高警示药品一旦使用不当可对人体造成严重伤害甚至死亡，下列注射剂中，属于高警示药品的有

　　A、20%葡萄糖注射液

　　B、胺碘酮注射液

　　C、胰岛素

　　D、阿托品注射液(5mg/ml)

　　E、硫酸镁注射液

　　【正确答案】 ABCDE

　　【答案解析】 以上药品全部是高警示药品。

　　3、服用后不宜立即饮水的药品包括

　　A、氨茶碱

　　B、硫糖铝

　　C、丙磺舒

　　D、川贝止咳糖浆

　　E、胶体果胶铋

　　【正确答案】 BDE

　　【答案解析】 限制饮水的药物：

　　(1)某些治疗胃病的药物：①苦味健胃药不要加水冲淡，也不要多喝水，服后不要漱口。这些药物通过苦味刺激舌部味觉感受器及末梢神经，促进唾液和胃液分泌而增加食欲;②胃黏膜保护剂如硫糖铝、果胶铋等，服药后在胃中形成保护膜，服药后1小时内尽量不要喝水，避免保护层被水冲掉;③需要直接嚼碎吞服的胃药，不要多饮水，防止破坏形成的保护膜。

　　(2)止咳药如止咳糖浆、甘草合剂等，这些黏稠药物会黏附在发炎的咽喉部而发挥作用，应少喝水，尤其不应喝热水，避免将药物冲掉。

　　(3)预防心绞痛发作的药物如硝酸甘油片、麝香保心丸等应舌下含服，由舌下静脉吸收，不可咽下，不需用水送服。

　　(4)抗利尿药如去氨加压素，服药期间应限制饮水，否则可能会引起水潴留或低钠血症及其并发症。

　　4、常用抗菌药物对乳儿的影响正确的是

　　A、大多数抗菌药物都能进入乳汁，多数会对乳儿产生严重危害

　　B、喹诺酮类对乳儿骨关节有潜在危害

　　C、氯霉素有明显骨髓抑制作用，可引起灰婴综合征

　　D、头孢菌素类在乳汁中含量甚微，但头孢匹罗、头孢吡肟例外

　　E、磺胺类在乳汁中的浓度与血浆一致，在新生儿黄疸时可促使发生核黄疸

　　【正确答案】 BCDE

　　【答案解析】 大多数抗菌药物都能进入乳汁，但进入乳儿体内的量很小，不会对乳儿产生严重危害。偶有过敏反应、腹泻等情况。青霉素类对乳儿安全。头孢菌素类在乳汁中含量甚微，但第四代头孢菌素类如头孢匹罗、头孢吡肟例外。碳青霉烯类如亚胺培南/西司他丁等未见对乳儿是否有毒性的报道。大环内酯类100%分泌至乳汁。氨基糖苷类不详，可能具有潜在危害，不宜应用。喹诺酮类对乳儿骨关节有潜在危害，不宜应用。磺胺类在乳汁中的浓度与血浆中一致，在体内与胆红素竞争血浆蛋白，可致游离胆红素增高，尤其在新生儿黄疸时，可促使发生核黄疸。氯霉素在乳汁中的浓度为血清中的1/2，有明显骨髓抑制作用，可引起灰婴综合征，故哺乳期禁用。

　　5、以下关于消化不良的用药注意事项，说法正确的是

　　A、活菌制剂和吸附剂、抗菌药合用时应间隔2～3h

　　B、消化酶和微生态制剂送服时不宜用热水

　　C、胰酶在酸性条件下易被破坏，故须用肠溶衣片，口服时不可嚼碎

　　D、多潘立酮可能引起心脏相关风险

　　E、多潘立酮仅适用于机械性肠梗阻患者的消化不良症状

　　【正确答案】 ABCD

　　【答案解析】 汇总消化不良的用药注意事项：

　　1.消化酶和微生态制剂送服时不宜用热水。

　　2.抗菌药可抑制或杀灭助消化药中活菌制剂的活性，使效价降低;吸附剂可吸附药物，降低疗效，如必须合用时应间隔2～3h。

　　3.干酵母和乳酶生的不良反应较少，但不可过量，过量可能发生腹泻;胰酶所致的不良反应偶见腹泻、便秘、恶心及皮疹，其在酸性条件下易被破坏，故须用肠溶衣片，口服时不可嚼碎，应整片吞下。

　　4.多潘立酮可能引起心脏相关风险，建议限制使用。

　　5.多潘立酮对乳腺癌、嗜铬细胞瘤、机械性肠梗阻、胃肠出血者禁用;对心律失常、接受化疗的肿瘤者、妊娠期妇女慎用;同时在服用期间排便次数可能增加。

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