呼吸系统疾病

　　命题点1：肺炎用药

患者情况		经验性用药
社区获得性肺炎 （CAP）	青壮年和无基础疾病患者	青霉素类、第一代头孢菌素
	老年人、有基础疾病或需要住院的患者	第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、或厄他培南，可联合大环内酯类。
医院获得性肺炎（HAP） ——指患者入院48h后在医院内发生的肺炎。	第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类 碳青霉烯类

　　命题点2：如抗菌药使用72h后症状无改善，其原因

　　①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药;

　　②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等;

　　③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制);

　　④非感染性疾病误诊为肺炎;

　　⑤药物热。

　　——需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。

　　命题点3：哮喘治疗药物——药理作用

预防的——“粉色”	色甘酸钠、酮替芬
抗炎的——“白糖”	糖皮质激素（ICS）
	白三烯受体阻断剂
扩管的——β激、M阻、茶碱	β受体激动剂
	抗胆碱类（M阻）
	茶碱类

　　命题点4：哮喘治疗药物——选药原则

　　急则扩管、缓则抗炎

　　急则短效、缓则长效

　　急则静脉、缓则吸入

　　联合给药、协同增效

　　病情加重，加药加量

　　病情缓解，减量减药

　　命题点5：哮喘——根据病情——首选药

急性发作期	首选——短效β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）
	合用——糖皮质激素（注意：口服或静脉，不能吸入给药！）
	＋/－抗胆碱药——异丙托溴铵；
	＋/－茶碱类——口服、静脉给药；
慢性持续期	首选——长期吸入糖皮质激素（倍氯米松、布地奈德、氟替卡松）
	合用——长效β2受体激动剂（福莫特罗、沙美特罗）
	＋/－白三烯受体阻断剂——孟鲁司特、扎鲁司特；
	＋/－抗胆碱药——噻托溴铵；
	＋/－茶碱类——口服（缓、控释制剂）、吸入

　　命题点6：慢阻肺用药

COPD分期	治疗方案
急性加重期	首选：短效支气管舒张剂 β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）、 抗胆碱能药物（异丙托溴铵） 或 茶碱类静脉应用 针对性使用：抗菌药物 必要时短期加用：糖皮质激素（口服/静脉）
稳定期 （0级～Ⅳ级）	首选：长效支气管舒张剂吸入 β2受体激动剂（特罗）、 抗胆碱能药物（噻托溴铵） FEV1＜50%（Ⅲ级）： 长期规律吸入——激素+特罗 不主张：稳定期口服或静脉激素

　　命题点7：激素用药注意事项

　　1.糖皮质激素

　　(1)吸入型糖皮质激素

　　√适应症：哮喘长期治疗的首选药物。

　　优势——局部抗炎作用强、全身不良反应少

　　缺点——需规律吸入3～7天以上方能起效。

　　√药物种类：

吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系
药物	低剂量（μg）	中剂量（μg）	高剂量（μg）
二丙酸倍氯米松	200-500	500-1000	＞1000
布地奈德	200-400	400-800	＞800
丙酸氟替卡松	100-250	250-500	＞500

　　√用量：最低有效量，分2～4次给予，一般连续应用2年。

　　√不良反应：

　　局部可出现口咽白色念珠菌感染、声音嘶哑

　　吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。

　　√注意：吸入型糖皮质激素不适宜用于急性哮喘患者，不应作为哮喘急性发作的首选药。

　　(2)口服糖皮质激素

　　√适应症：用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。

　　√药物种类：常用泼尼松和泼尼松龙

　　√用药方案：起始剂量30～60mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤ 10mg/d，然后停用或改用吸入剂。

　　√注意：不主张长期口服激素用于延长哮喘缓解期。

　　√儿童用药：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物。一般口服泼尼松1～2mg/(kg·d)。

　　(3)静脉糖皮质激素

　　√适应症：重度或严重哮喘发作时，及早静脉给予。

　　√药物种类：

　　氢化可的松琥珀酸钠100～400mg/d;

　　甲泼尼龙80～160mg/d;

　　地塞米松因半衰期较长、不良反应较多，应慎用。

　　√注意：无激素依赖倾向者可在3～5天内停药;

　　有激素依赖倾向患者应适当延长给药时间，症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入剂维持。

　　命题点8：白三烯受体阻断剂用药注意事项

　　(1)白三烯受体阻断剂的起效慢，作用弱，一般连续应用4周后才见疗效，且有蓄积性。

　　(2)仅适用于轻、中度哮喘和COPD稳定期的控制，或合并应用以减少糖皮质激素和β2受体激动剂的剂量。

　　(3)高浓度的扎鲁司特可抑制CYP1A2，竞争性抑制氨茶碱的代谢——与茶碱合用时，应监测茶碱的血药浓度。