(来学网)患者女性,36岁,主诉中上腹部疼痛一天,伴恶心呕吐12小时,以急性重症胰腺炎收入院。查体:体温40.5℃,脉搏150次/分,呼吸50次/分,血压88/42mmHg(1mmHg=0.133kPa),血氧饱和度87%。神志模糊,双侧瞳孔等大等圆,对光反应存在,双眼睑轻度水肿,口唇发绀,双侧胸廓对称无畸形,双肺听诊可闻及湿性啰音。腹部膨隆,肠鸣音未闻及,叩诊鼓音,移动性浊音(+)。腹部B超检查符合胰腺炎并腹腔积液表现。实验室检查:白细胞16.08×10^9/L,中性粒细胞87.2%,血红蛋白197g/L;血淀粉酶438U/L;尿淀粉酶7000U/L;降钙素原14.15ng/ml;血糖15.8mmol/L;肾功能检查:血肌酐276.8μmol/L,尿素氮25mmol/L。因患者发绀、缺氧,入科后医师开检验单,即刻采集血标本,检测血气分析及电解质。
  1. 关于动脉血气分析标本的采集方法,下列叙述错误的是( )
    A.
    (来学网)评估穿刺部位皮肤及动脉搏动情况
    B.
    (来学网)采集部位常选用股动脉、桡动脉
    C.
    (来学网)宜选用血气专用注射器采集血标本
    D.
    (来学网)取血后立即拔针,将针头斜面刺入橡皮塞内,避免空气进入
    E.
    (来学网)采血后,压迫穿刺点5~10分钟
    F.
    (来学网)采集标本后1小时内送检
  2. 提示:患者动脉血气分析结果为:pH7.24,PaO2 66mmHg,PaCO2 29mmHg,HCO3-13mmol/L,血清钾5.4mmol/L,血乳酸6.8mmol/L。患者存在酸碱平衡紊乱的类型是( )
    A.
    (来学网)呼吸性酸中毒
    B.
    (来学网)代谢性酸中毒
    C.
    (来学网)代谢性碱中毒
    D.
    (来学网)呼吸性碱中毒
    E.
    (来学网)呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒
    F.
    (来学网)呼吸性碱中毒并发代谢性碱中毒
  3. 临床可引起代谢性酸中毒的常见病因是( )
    A.
    (来学网)肺泡通气不足
    B.
    (来学网)糖尿病酮症酸中毒
    C.
    (来学网)大量腹泻
    D.
    (来学网)休克
    E.
    (来学网)长期应用呋塞米等利尿剂
    F.
    (来学网)钾血症
  4. 纠正该患者休克引起的酸中毒,正确的治疗措施是( )
    A.
    (来学网)及时应用大量碱性药物
    B.
    (来学网)病因治疗
    C.
    (来学网)改善组织灌注
    D.
    (来学网)利尿排酸
    E.
    (来学网)提高血压
    F.
    (来学网)过度通气
  5. 关于初期容量复苏,以下措施不正确的是( )
    A.
    (来学网)迅速建立2条以上静脉通路
    B.
    (来学网)开始3小时内输入液体量可达2000ML
    C.
    (来学网)应首选胶体液
    D.
    (来学网)可选用血浆补液,快速提高胶体渗透压
    E.
    (来学网)可选用羟乙基淀粉补液,快速提高胶体渗透压
    F.
    (来学网)密切监测中心静脉压、血压、血氧饱和度、尿量等变化
  6. 提示:患者经容量复苏、机械通气、血液净化、抗感染治疗等抢救措施后,病情逐渐平稳。两日后做CT检查,显示有胰腺坏死,胰腺周围组织脂肪皂化明显。3日后,患者突然出现肢端麻木,手足肌肉震颤,心电图(ECG)示QT间期和ST间段明显延长。该患者最可能发生的情况是( )
    A.
    (来学网)代谢性碱中毒
    B.
    (来学网)高钠血症
    C.
    (来学网)低钙血症
    D.
    (来学网)高钾血症
    E.
    (来学网)低钾血症
    F.
    (来学网)低镁血症
  7. 提示:监测患者血清钙为1.6mmol/L,遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。执行该医嘱时,正确的护理措施是( )
    A.
    (来学网)推注前,对患者病情、皮肤血管情况、生命体征做全面评估
    B.
    (来学网)应稀释后推注
    C.
    (来学网)推注速度宜慢,应大于10分钟
    D.
    (来学网)推注过程中严密观察注射部位有无渗出肿胀
    E.
    (来学网)严密监测心率变化
    F.
    (来学网)静脉推注钙剂可引起的不良反应有心律失常、静脉炎等
正确答案:
(1)F
(2)B
(3)BCD
(4)BCE
(5)CDE
(6)C
(7)ABCDEF
答案解析:
(1)动脉血气分析标本采集后应在30分钟内送检。(2)患者HCO3-13mmol/L(正常值24±2mmol/L),下降明显,判断可能存在代谢性酸中毒;PaCO2 29mmHg(正常值35~45mmHg),下降明显,判断可能存在呼吸性碱中毒;pH7.24(正常值7.35~7.45),下降明显,酸中毒可能性大;按代谢性酸中毒预计代偿公式(PaCO=1.5×HCO3- +8±2),预计PaCO2在25.5~29.5之间,该患者PaCO2为29mmHg,在此代偿范围内,结论为代谢性酸中毒。(3)糖尿病酮症酸中毒时脂肪分解增加,引起血酮升高,产生代谢性酸中毒;大量腹泻、休克引起的缺氧或组织低灌注使乳酸增多,产生代谢性酸中毒;肺泡通气不足时,不能充分排出体内的CO2,致血液中的PaCO2增高,引起呼吸性酸中毒;使用呋塞米等利尿剂可抑制近曲肾小管对Na+和Cl-的重吸收,引起低氯性碱中毒;低钾血症时.细胞内钾向细胞外转移,同时细胞外的H+及Na+进入细胞内,引起代谢性碱中毒。故此题的正确选项是B、C、D;错误选项是A、E、F。(4)积极病因治疗,纠正水电解质紊乱,改善组织灌注、恢复有效循环血量,均是代谢性酸中毒的正确治疗措施。改善组织灌注,因该患者血压低、乳酸增高、血液浓缩,为纠正组织灌注不足,应立即快速大量补液,进行容量复苏是首要措施。故此题的正确选项是B、C、E,其中关键正确选项是C;此题的错误选项是A、D、F。(5)根据文献《2013版严重全身性感染和感染性休克指南》,液体复苏时应首选晶体液;因羟乙基淀粉对肾功能和凝血功能存在潜在性损害,故不主张使用;血制品不能用于单纯扩充血容量,且患者血红蛋白197g/L,为血液浓缩所致,应待液体复苏后再监测血常规变化;而低血压或乳酸≥4mmol/L时,3小时内输注晶体液可以>30ml/kg或更多。故此题的正确选项是C、D、E;此题的错误选项是A、B、F。(6)ECG示QT间期和ST段间期明显延长,是低钙血症的典型表现;结合病史,急性重症胰腺炎脂肪坏死可以使大量钙沉积形成皂钙,引起血清钙降低。故此题的正确选项是C。(7)葡萄糖酸钙注射液刺激性强,静脉注射时如漏出血管外,可致注射部位皮肤发红、皮疹和疼痛,随后可出现脱皮和组织坏死;静脉注射过快可致心律失常甚至心搏骤停,也会引起呕吐、恶心等不良反应。故此题各选项均为正确的选项。