(来学网)【病例摘要】
张某,男,60岁,已婚,干部。2002年4月7日初诊。
5年前因劳累出现胸闷胸痛,向左肩背放射,休息3~5分钟后疼痛缓解。后常因劳累、情绪激动诱发。近来仍有劳累后胸闷痛,每日发作2~3次,持续2~5分钟。现症:胸闷、胸痛,时作时止,心悸气短,倦怠乏力,头晕目眩,口干,二便调,夜寐安。
查体:T36.8℃,P80次/分,R18次/分,BP125/75mmHg。神志清楚,面色不华,两肺呼吸音清,心界不大,心率80次/分,律整、无杂音,舌偏红少苔,脉细弱无力。
辅助检查:胸片未见异常。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平下移为0.1mV。血脂示胆固醇:6.5mmol/L。
【答题要求】1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。
2.鉴别诊断:请与急性心肌梗死相鉴别(中西医结合执业医师),请与悬饮相鉴别(中医执业医师)。
正确答案:
患者姓名:张某 性别:男 年龄:60岁 职业:干部 婚况:已婚
主诉:胸闷痛反复发作5年。
现病史:5年前因劳累出现胸闷胸痛,向左肩背放射,休息3~5分钟后疼痛缓解。后常因劳累、情绪激动诱发。近来仍有劳累后胸闷痛,每日发作2~3次,持续2~5分钟。现症:胸闷胸痛,时作时止,心悸气短,倦怠乏力,头晕目眩,口干,二便调,夜寐安。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史:无异常。
体格检查:T36.8℃,P80次/分,R18次/分,BP125/75mmHg。
一般情况:神色:面色不华;形态:无异常;语声:无异常;气息:无异常;舌象:舌质红,苔少苔。脉象:脉细弱无力。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结:无异常
头部及其器官:无异常
颈项:无异常
胸部(胸廓、肺部、心脏、血管):无异常
腹部(肝、脾):无异常
二阴、脊柱四肢:无异常
神经系统:无异常
实验室检查:胸片未见异常。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平下移为0.1mV。血脂示胆固醇:6.5mmol/L。
中医辨病辨证依据(含病因病机分析):以胸痛为主症,诊断为胸痹。年老心气不足,心血运行不畅,故胸闷、胸痛。胸痹日久,气阴两虚,气虚则无以行血,阴虚则脉络不利,均可使血行不畅,气血瘀滞,故见胸闷、胸痛,时作时止。劳则气耗,故劳累诱发。气虚故见倦怠乏力,面色不华。心失所养,故见心悸。阴虚不能滋养清窍则头晕、口干。舌红少苔,脉细弱无力为气阴两虚之征。
中医鉴别诊断:本病当与悬饮相鉴别,二者都可见胁肋疼痛,后者表现为饮留胁下,胸胁胀痛,伴见咳嗽、咳痰,咳嗽、呼吸时疼痛加重,常喜向病侧睡卧,患侧肋间饱满,叩呈浊音,或兼见发热,一般不难鉴别。
西医诊断依据:
1.发作性胸闷、胸痛,持续时间2~5分钟。
2.心电图示:心肌缺血。
3.老年男性患者,血脂升高等危险因素。
西医鉴别诊断:当与急性心肌梗死相鉴别,后者疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间可达数小时,含服硝酸甘油不能缓解,心电图呈动态演变,心肌酶学检查及CTNT阳性。
诊断:
中医疾病诊断:胸痹 中医证型诊断:气阴两虚气血瘀阻
西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病
心绞痛
中医治法:益气养阴、活血通络
方药:生脉散合人参养营汤加减
党参10g 黄芪15g 麦冬10g 五味子10g
炒白术10g 茯苓15g 当归15g 白芍10g
丹参10g 川芎15g 炙甘草10g
三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。
西医治疗原则及方法:1.休息,低盐低脂饮食,吸氧。
2.扩冠,β受体阻滞剂、CCB类保护心功能、控制血压,抗血小板,调脂,对症治疗。
签名: