【病例摘要】
王某某,男,38岁,工人,已婚。2002年5月12日初诊。
平素急躁易怒。胃脘部疼痛2年,每因饮酒或情志不遂而加重或复发。先后服用快胃片、胃苏冲剂等治疗,可收暂效。3天前因与家人发生争吵后,出现胃脘部灼热疼痛,痛势较甚,伴有泛酸嘈杂不适,口苦口干,大便干,遂来诊。
查体:T36.2℃,P81次/分,R18次/分,BP110/70mmHg。神志清,舌质红,苔黄,脉弦。剑突下压痛。
辅助检查:血常规:WBC 5.6×10(来学网)/L,GR50%。胃镜示:黏膜充血,水肿,呈花斑状,红白相间。
【答题要求】1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。
2.鉴别诊断:请与消化性溃疡相鉴别(中西医结合执业医师),请与真心痛相鉴别(中医执业医师)。
正确答案:
患者姓名:王某 性别:男 年龄:38岁 职业:工人 婚况:已婚
主诉:胃脘部疼痛2年。
现病史:2年前出现胃脘部疼痛,每因饮酒或情志不遂而加重或复发。先后服用快胃片、胃苏冲剂等治疗,可收暂效。3天前因与家人发生争吵后,出现胃脘部灼热疼痛,痛势较甚,伴有泛酸嘈杂不适,口苦口干,大便干,遂来诊。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史:无异常。
体格检查:T36.2℃,P81次/分,R18次/分,BP110/70mmHg。
一般情况:神色:无异常;形态:无异常;语声:无异常;气息:无异常;舌象:舌质红,苔黄。脉象:脉弦。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结:无异常
头部及其器官:无异常
颈项:无异常
胸部(胸廓、肺部、心脏、血管):无异常
腹部(肝、脾):剑下压痛
二阴、脊柱四肢:无异常
神经系统:无异常
实验室检查:血常规:WBC 5.6×10/L,GR50%。胃镜示:黏膜充血,水肿,呈花斑状,红白相间。
中医辨病辨证依据(含病因病机分析):以胃脘痛为主症,诊断为胃痛。患者平素性格急躁易怒,肝主疏泄而喜条达,若情志不舒,则使肝气郁结不得疏泄,日久化热,邪热犯胃,故胃脘灼痛,痛势急迫。肝胃郁热,逆而上冲,故见泛酸嘈杂。肝胆互为表里,肝热挟胆火上乘,则口苦口干。舌红苔黄,脉弦是肝胃郁热之象。
中医鉴别诊断:本病当与真心痛相鉴别,后者是心经病变所引起的心痛证,多见于老年人,为当胸痛,其多刺痛,动辄加重,痛引肩背,常伴心悸气短、汗出肢冷,病情危急。
西医诊断依据:
1.有胃脘部灼热疼痛,痛势较甚,伴有泛酸、嘈杂不适等胃部症状。
2.体格检查有剑突下压痛。
3.实验室检查:血常规:WBC 5.6×10/L,GR50%。胃镜示:黏膜充血,水肿,呈花斑状,红白相间。
西医鉴别诊断:本病当与消化性溃疡相鉴别,后者亦有胃脘部不适,多有腹痛,腹痛规律与饮食相关,消化道钡餐可协助诊断,胃镜检查可确诊。
诊断:
中医疾病诊断:胃痛 中医证型诊断:肝胃郁热
西医诊断:慢性浅表性胃炎
中医治法:疏肝泄热和胃
方药:化肝煎加减
青皮12g 陈皮12g 芍药15g 牡丹皮12g
栀子12g 川贝母9g 黄连18g 吴茱萸3g
三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。
西医治疗原则及方法:1.完善相关检查,排查Hp感染,Hp(+)需抗Hp治疗。
2.健康饮食,避免刺激性食物
3.对症治疗,营养支持
签名: