患者姓名：刘某 性别：男 年龄：28岁 职业：干部 婚况：已婚
主诉：咳嗽，咳痰10天。
现病史：10天前因衣着不慎出现咳嗽，咳声重浊，咳吐黄痰，量多，伴发热、口渴、胸痛。经抗生素治疗后症状减轻，发热缓解，现仍咳嗽，咳少量黄痰，痰黏不易咳出，五心烦热，口干咽燥，大便干。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常。
体格检查：T37℃，P82次／分，R18次／分，BP125/80mmHg。
一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，苔少。脉象：脉细滑。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常
头部及其器官：无异常
颈项：无异常
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：散在干啰音
腹部（肝、脾）：无异常
二阴、脊柱四肢：无异常
神经系统：无异常
实验室检查：胸片示：双肺纹理增粗。血常规未见异常。心电图正常。
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以咳嗽为主症，诊断为咳嗽，因表证已解，诊断为内伤咳嗽。衣着不慎，邪热犯肺，肺气不利，故咳嗽，胸痛，咳声重浊，咳吐黄痰而量多。邪热伤津，故口渴。日久损伤肺阴，肺阴不足，肺失润降，故咳痰量少，不易咳出，肺阴不足，津液不能濡润上承，故口干咽燥。肺与大肠相表里，肺阴伤则肠液不足，肠道失润，故大便干。阴虚则火旺，故五心烦热。舌红少苔，脉细为阴虚内热之象。
中医鉴别诊断：本病当与咳喘相鉴别，咳嗽以咳嗽为主要表现，不伴喘证，喘为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。正如"喘以气息言……气促而连续不能以息者谓之喘"。临床可出现由咳致喘，表现为咳喘并作。
西医诊断依据：
1．咳嗽，咳黄色脓痰，量多，发热、胸痛10天。
2．胸片示：肺纹理增粗。
西医鉴别诊断：当与流行性感冒相鉴别，后者起病急骤，发热较高，全身中毒症状如全身酸痛、头痛、乏力等明显。常有流行病史，并依据病毒分离和血清学检查，可供鉴别。
诊断：
中医疾病诊断：咳嗽 内伤咳嗽 中医证型诊断：肺阴亏耗
西医诊断：急性支气管炎
中医治法：滋阴润肺，止咳化痰
方药：沙参麦门冬汤加减
沙参20g 麦冬15g 天花粉15g 玉竹15g
百合20g 杏仁10g 川贝母10g 地骨皮10g
桑白皮10g 黄芩10g 甘草6g
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：1.注意保暖，休息，多饮水，足够的热量。
2．抗感染，促进排痰，对症治疗。
签名：