(来学网)吕某,男,58岁,2003年8月初诊。因上肢麻木、运动障碍逐渐加重3个月,2003年11月18日入骨科住院。患者半个月前开始左上肢前臂麻木,数日后延及左上肢,左手不能持物,不能拿饭碗、系鞋带、系扣子,不能执笔拿针。不久后右手及右上肢麻木,精细动作亦受限。上肢灵活性欠佳逐渐加重。既往无外伤史。现颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木,舌质暗,脉弦;骨科检查:患者卧床,起立行走较困难。血压170/90mmHg,四肢肌张力正常,肌力:两侧上肢Ⅰ级,两侧下肢Ⅴ级。两侧C5-7痛觉、触觉减弱,本体感觉消失。两侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进,两侧膝腱反射、跟腱反射亢进,未引出病理反射。两侧指鼻试验阳性。两手夹纸试验阳性。两手骨间肌、鱼际肌萎缩,两手皮肤干燥、无汗。CT脊髓造影显示:第1~2层(相当于C4-5间隙处)脊髓受压变形,局部密度增高。CT值73.89H。X线颈椎正侧位片显示:C3-7椎体骨质增生,C5-6椎间隙稍窄,颈韧带钙化。
正确答案:
辨病辨证依据:患者上肢麻木、运动障碍逐渐加重3个月,以左上肢前臂麻木,肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木、舌质暗、脉弦等为主要表现,可诊为颈椎病,属气滞血瘀证。人到中年肝血肾精衰少,人体气血不足,外邪乘虚侵袭,流注经络,导致气血运行不畅而引起肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木;进而导致运动障碍;舌质暗、脉弦等为气滞血瘀之征。
西医诊断依据:①患者上肢麻木、运动障碍;②颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木、舌质暗、脉弦等临床症状;③骨科检查:患者卧床、起立行走较困难,两侧C5-7痛觉、触觉减弱,本体感觉消失;④CT检查第1~2层(相当于C4-5商隙处)脊髓受压变形,局部密度增高。CT值73.89H。X线颈椎正侧位片显示:C3-7椎体骨质增生,C5-6椎间隙稍窄,颈韧带钙化。
入院诊断:中医诊断:颈椎病(气滞血瘀证)。
西医诊断:椎体骨质增生。
治法:活血化瘀,舒筋通络。
方药:舒筋汤加减。
当归10g 陈皮10g 羌活10g 骨碎补10g 五加皮10g 木瓜10g 伸筋草10g 桑寄生10g。
水煎服,每日1剂,分2次服。