(来学网)患者女性,51岁,右乳癌改良根治术后一年余,自查发现左乳肿物1个月,查体:右乳缺失,左乳乳晕旁可及一个直径2.5cm的质硬结节,边界不清,活动度差,左乳头无溢液,皮肤无红肿、凹陷,双腋窝未触及肿大淋巴结。B超显示:左乳乳头外上处可见低回声结节,大小约2.6cm×2.0cm,边界毛糙,内回声不均,双腋窝未见肿大淋巴结。MRI检查:右乳缺失呈术后改变;左乳3点钟方向距乳头约2cm处异常信号结节,直径约2.7cm,明显强化,结合病史考虑癌可能性大,乳腺影像提示左乳肿物伴弥漫性钙化。左乳肿物细胞学穿刺提示:发现癌细胞。
  1. 为进一步诊治收入院。根据该患者临床表现,其入院后可采取的治疗措施是()
    A.
    (来学网)乳腺癌根治术
    B.
    (来学网)乳腺癌单纯切除术+前哨淋巴结活检术
    C.
    (来学网)保乳手术
    D.
    (来学网)化学治疗
    E.
    (来学网)放射治疗
    F.
    (来学网)内分泌治疗
  2. 为进一步诊治收入院。提示:该患者在入院评估时,主诉右上肢有肿胀紧绷感、无疼痛,抬高患肢水肿可减轻,压之可出现凹陷,肘上10cm处臂围34cm,肘下10cm处28cm,左侧肘上10cm处臂围32cm,肘下10cm处25.5cm。该患者出现此种情况,考虑其原因是()
    A.
    (来学网)静脉炎
    B.
    (来学网)上肢静脉血栓
    C.
    (来学网)上腔静脉阻塞综合征
    D.
    (来学网)上肢Ⅰ期淋巴水肿
    E.
    (来学网)上肢Ⅱ期淋巴水肿
    F.
    (来学网)一过性水肿
  3. 为进一步诊治收入院。提示:入院第二天,患者在全麻下行左乳癌改良根治术,术后安返病房。患者生命体征平稳,血压波动在120~135/72~80mmHg。此时,监测该患者血压的正确部位是()
    A.
    (来学网)右侧肱动脉
    B.
    (来学网)左侧肱动脉
    C.
    (来学网)用普通袖带测量踝动脉
    D.
    (来学网)用普通袖带测量胭动脉
    E.
    (来学网)右侧桡动脉
    F.
    (来学网)左侧桡动脉
  4. 为进一步诊治收入院。该患者术后第一天下床活动,应给予的护理指导是()
    A.
    (来学网)穿衣时先穿患侧,脱衣时先脱健侧
    B.
    (来学网)脱衣时先脱患侧,穿衣时先穿健侧
    C.
    (来学网)进行手指爬墙运动
    D.
    (来学网)自行梳理头发
    E.
    (来学网)他人扶持时,只能扶健侧
    F.
    (来学网)下床活动时,用吊带托扶患侧上肢
    G.
    (来学网)进行手部及腕部的运动
    H.
    (来学网)进行肘部运动
  5. 为进一步诊治收入院。提示:术后第5日,患者一般情况好,引流液呈淡红色,量约15ml,给予拔管,准备出院。该患者出院前,护士应给予的健康教育内容是()
    A.
    (来学网)握拳、伸屈肘运动
    B.
    (来学网)自行梳理头发
    C.
    (来学网)在家时积极参加体育锻炼
    D.
    (来学网)不宜在患侧上肢测血压、静脉穿刺
    E.
    (来学网)避免用患侧上肢搬动、提举重物
    F.
    (来学网)避免按摩患侧上肢
    G.
    (来学网)可以佩戴义乳
正确答案:
(1)B
(2)D
(3)C
(4)AEFG
(5)ADEG
答案解析:
(1)该患者临床分期TNM,首先应考虑手术治疗。结合患者情况选择手术术式:患者肿瘤大小(>2cm),临床影像学未见腋窝淋巴结肿大,鉴于乳腺影像提示左乳肿物伴弥漫性钙化且肿物位于乳晕旁,应选择乳腺癌单纯切除术+前哨淋巴结活检术。此题B选项正确。(2)淋巴水肿是乳腺癌改良根治术后的并发症之一,主要原因是腋窝淋巴结清扫术可破坏淋巴系统,降低淋巴输送和滤过的能力,增加淋巴系统的功能负荷,引起淋巴引流能力的下降导致淋巴水肿。根据国际淋巴学会标准(ISL),淋巴水肿分为四期:0期指淋巴淤滞,是一种潜在的或亚临床的状态,此时尽管淋巴液运输受到破坏,但无明显水肿,在不同层级淋巴系统中,淋巴液流动缓慢或停滞;工期表示含有相对较高蛋白质的液体蓄积,通常抬高患肢,水肿可以减轻,压之可出现凹陷;Ⅱ期表示,抬高患肢水肿无法明显减轻,Ⅱ期水肿后期会出现轻度凹陷性水肿和组织的纤维化增加;Ⅲ期包括淋巴管象皮肿、无凹陷性水肿、可出现萎缩性改变,如棘皮症、脂肪堆积和疣状过度增生。根据该患者的症状及体征,判断其淋巴水肿目前属于Ⅰ期。此题D选项正确。(3)患者右侧手臂已出现淋巴水肿,左侧手臂行改良根治术后也存在水肿的风险,故该患者不宜用上肢测量血压;因小腿远端周径与上臂的周径较为接近,将袖带缠于小腿下端,监听足背动脉的血压与肱动脉血压相接近,可替代肱动脉血压。故C选项正确。(4)术后第一天,应给予患者的护理指导是:穿衣时先穿患侧、脱衣时先脱健侧;他人扶持时,只能扶健侧;下床活动时,用吊带托扶患侧上肢;进行手部及腕部的运动,可以促进淋巴回流,避免或减少水肿的发生。乳腺癌改良根治术后,患者的肢体活动须循序渐进,术后24小时内开始活动手'部及腕部,术后3~5天活动肘部,术后1周待皮瓣基本愈合后可进行肩部活动,如手指爬墙,直至患侧手指能高举过头、自行梳理头发;活动过早影响伤口愈合,活动过晚影响肢体功能康复。故此题A、E、F、G选项正确;B、C、D、H选项错误。(5)术后3~5天可以进行肘部运动;不提倡出院后在家积极参加体育锻炼,因运动过早会影响伤口愈合;在患侧上肢测血压、静脉穿刺,可增加感染的风险,应避免;用患侧上肢搬动、提举重物,有加大淋巴管负荷的风险、诱发淋巴水肿;义乳的佩戴不仅美观,而且可防止脊柱侧弯、颈肩痛,保护胸部防止撞击;按摩患侧上肢可促进淋巴回流,防止淋巴水肿。故此题A、D、E、G选项正确;B、C、F选项错误。