(1)患者有反复咳嗽、咳痰、喘病史，冬季重25年，活动后气促心悸10年，加重伴水肿10天。支气管哮喘春夏季多发，青少年发病，与上述症状不符，待肺功能结果回报后明确是否合并有支气管哮喘；该患幼时无麻疹、肺炎、百日咳史，无大量脓臭痰史，放射线或CT可证实有否支气管扩张；该患咳、喘，冬季重，但非常年发作，无鼻窦炎、副鼻窦炎病史，注意肺HRCT有无弥漫的小结节，如无多发弥漫小结节则可排除泛发性细支气管炎；患者无经常低热盗汗，乏力，食欲缺乏等结核中毒症状，注意放射线检查，如为结核其病变多为肺上部尖后段、下叶背段，痰查结核菌可证实；该患咳嗽气促注意除外间质性肺疾病，应注意肺有无帛裂音及杵状指；腹胀，下肢水肿，注意心功能不全，注意是否有肝大及移动性浊音。该患吸烟40年，本次因劳累后发热，咳黄痰多，喘重伴下肢水肿，COPD合并感染的可能性大，应在查体时重点行胸部查体，胸廓是否正常，呼吸音强弱，是否闻及湿啰音、干鸣音、支气管呼吸音，心脏大小，心脏杂音等。(2)经上述检查有肺气肿体征，剑下见心脏搏动增强，P2>A2，肝大，水肿，提示肺动脉高压，肺心病，右心功能不全；下肢水肿的患者不排除低蛋白血症、肾衰所致，进一步行实验室检查及影像学检查，肝功及肾功，明确诊断。初步检查内容及目的为：①血常规、ESR、CRP：进一步证实感染性疾病；②血气分析：明确是否有呼吸衰竭，判断病情的严重程度；③胸部影像学：明确病变部位及范围；④肺功能：有利于诊断，评估病情的严重程度及预后；⑤痰涂片查结核菌、痰细菌培养加药敏：以针对敏感菌调整药物，痰查瘤细胞以排除肺部肿瘤；⑥血清支原体抗体、军团菌抗体、病毒抗体系列：以查找致病原；⑦心电图：明确是否有心肌缺血心律失常等；⑧心脏彩超：心脏大小及心脏内部结构，间接测量评估肺动脉压力，排除其他心脏疾病；⑨肝功、离子肾功：是否有肝肾功能的损害，离子紊乱及酸碱失衡。(3)根据该患者反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，曾诊断慢性支气管炎，肺功能提示阻塞性通气功能障碍，支持COPD的诊断，经心电图、心脏彩超及胸片检查支持肺心病的诊断。胸片未见脓腔及液平，不考虑肺脓肿；心脏彩超示三尖瓣轻反流，且无瓣膜赘生物，不考虑风心病；肺结核好发部位为上叶尖后段、下叶背段，痰查结核菌阴性，目前不考虑；肝功及血肌酐正常，可排除肝肾衰竭。经上述病史，查体，化验室检查结果，支持以下诊断：COPD合并右下肺炎，肺源性心脏病，右心功能不全，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，低钾血症，低钠血症，低氯血症。(4)患者血气分析示有二氧化碳潴留，应予低流量持续吸氧，患者咳黄痰，白细胞高，胸片提示右下肺淡片渗出影，肺内感染诊断明确，但因其反复住院及应用抗生素，革兰氏阴性杆菌感染的可能性大，且易产生耐药，故选用头孢三代抗生素加酶抑制剂的药如头孢哌酮/舒巴坦，化验示支原体抗体阳性，考虑合并支原体感染予合用阿奇霉素，COPD急性加重期在应用支气管舒张剂基础上，可全身应用糖皮质激素，其促进病情缓解和肺功能的恢复，雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反应，氨茶碱可解除气道平滑肌痉挛，患者有右心衰，水肿，予充分抗炎解痉挛药治疗，若右心衰仍不缓解再考虑予小剂量利尿剂间断口服。(5)血常规显示白细胞明显下降，可排除急性感染加重致中毒性脑病，头CT正常，可排除急性脑血管病，血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭，昏睡考虑其出现肺性脑病。