(1)患者既往存在矽肺，矽肺易合并肺结核和肺癌，应高度警惕；另外，本次发病前先有受凉，之后出现黄痰伴发热，符合急性感染性疾病的特点；第三，患者呼吸困难进行性加重，也应注意有无心源性因素所致。因此，在体格检查时注意肺部和心脏的听诊，并通过实验室和影像学检查寻找病因。(2)患者体温升高，双下肺呼吸音消失，也提示有呼吸系统感染。心脏检查发现心界增大，心音遥远，应注意心源性疾病的存在。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位和病原学，并判断病情，为制订治疗方案提供依据。应选择的辅助检查包括：①血常规、ESR、CRP：进一步证实感染性疾病的存在。②血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体试验：明确病原。③PPD试验：明确有无肺结核活动。④痰涂片查细菌、痰涂片结核菌、痰细菌培养：明确病原。⑤动脉血气：评价病情。⑥胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围。⑦心电图和心脏彩超：明确心脏病变情况。(3)重要的检查结果有：①末梢血白细胞总、分数均增高，贫血；②Pa02下降；③血结明试验：阳性；④ESR增快；⑤肺CT示双侧多发小结节影，胸腔及心包积液。根据上述结果，目前考虑如下：①患者既往有矽肺，矽肺本身也可表现为双肺多发结节影（暂不能认为矽肺的基础上合并有肿瘤），故应寻找既往肺CT，明确基础病变情况；②结合患者的病史和体格检查结果，提示患者存在肺部感染，累及胸膜和心包，病原尚不清，不能除外肺结核；③也应注意与相似CT表现的其他疾病如肺泡癌、外源性过敏性肺泡炎等相鉴别；④因患者有双侧胸腔积液和心包积液，同时也应注意有无感染因素引起的心脏病加重导致心功能不全；⑤由于患者应用阿奇霉素、头孢他啶效果不佳，考虑可能与未覆盖病原体有关，故立即调整抗生素，并通过治疗效果明确诊断。此外，需在治疗过程中进一步完善其他检查：①痰查瘤细胞、血肿瘤系列抗原（CEA、NSE、CA等）：明确肿瘤可能；②胸腔积液、心包积液穿刺：观察颜色、性状、有无特殊气味，同时实验室查常规、LDH、结核菌、瘤细胞等检查；③风湿三项、ANA\ENA谱等指标：除外风湿免疫系统疾病所致多浆膜腔积液可能。(4)由于痰培养结果尚未得到，故抗生素的选择多凭临床经验进行。引起肺部严重感染的病原体主要由葡萄球菌、军团菌、克雷伯杆菌等，而患者已应用过头孢三代，应注意产ESBL和Ampc酶细菌的感染，所以选取广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂进行治疗。另外，因为该患者不除外肺结核，不建议应用喹诺酮类抗生素，以免误导诊断。(5)回顾患者既往检查，PPD试验强阳性，血沉增快，出现渗出性胸腔积液和心包积液，头孢菌素和大环内酯类抗生素治疗无效。结合患者的职业史、接触史、症状、辅助检查和抗生素治疗无效等特点，应高度疑诊肺结核，但痰和积液中始终未查到结核菌，故应停用抗生素，给予试验性抗结核治疗。