患者女，43岁。因"右上腹痛伴间断黑便2个月"入院。患者于2个月前无明显诱因出现右上腹痛，伴乏力、纳差、恶心、厌油，间断性黑便。当地医院肝功能检查结果提
- 目前患者按巴塞罗那(BCLC)的肝癌分期为（）A.0期B.A期C.B期D.C期E.D期F.E期
- 目前的最佳综合治疗模式为（）A.TACEB.射频消融治疗C.全身系统化疗D.现代中药治疗E.抗病毒治疗+分子靶向治疗F.最佳支持治疗
- （提示患者采取了恩替卡韦联合索拉非尼的方案治疗，过程顺利，期间出现了轻微手足综合症和腹泻，均为Ⅰ度，经对症处理后控制。一个月后复查腹部增强CT，结果如图所示。肝脏左、右叶病灶由原来的融合状态逐渐分开，部分病灶明显缩小。HBVDNA水平降至104以下。但腹水较前增多，B超提示腹水最深达4cm。白细胞和血红蛋白基本正常，血小板Ⅱ度下降(60×109/L)，肝功能指标提示总蛋白47.0g/L、白蛋白31.5g／L，TB、DB、PT等指标基本正常，电解质结果提示：K+3.20mmol／L，Na+、Cl-、Ca2+基本正常。）根据患者目前出现的情况，下一步的治疗策略（）
A.停用索拉非尼，继续抗病毒及支持对症治疗B.继续索拉非尼和抗病毒治疗，同时加强支持对症治疗C.停用索拉非尼，改用现代中药制剂联合抗病毒治疗D.减量应用索拉非尼，继续抗病毒及支持对症治疗E.停用索拉非尼，改用系统化疗联合抗病毒治疗F.最佳支持治疗 - 示基本正常。电子胃镜提示：食管下段静脉曲张；糜烂出血性胃炎；十二指肠球部溃疡。B超提示：肝内多发实质性占位；肝硬化，门静脉高压，脾大。患者既往有"乙肝"病史20年，无烟酒等不良嗜好。入院查体：一般情况尚可，KPS80分，皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣或皮下出血，浅表淋巴结未及；心肺听诊无异常；腹部膨隆，腹式呼吸，无腹壁静脉曲张，肝脏肋下4cm，剑突下10cm，肝区叩击痛阳性。脾脏肋下4cm，边界清，无触痛。移动性浊音阴性。进一步行胸、腹部CT检查示：①肝内多发占位病灶，门静脉主干及左右分支内癌栓形成，见多个肿大淋巴结；②少量腹水；③双肺及纵隔未见转移。患者入院后腹部增强CT检查所见如图65。入院后查肝功能结果示：TB15.3μmol／L、DB5.6μmol／L、ALT61U/L、AST261U／L、总蛋白60.4g/L、白蛋白38.6g/L、凝血酶原时间14.1秒。血常规提示：白细胞计数11.5×109／L，中性粒细胞百分比75.9%，血红蛋白113g／L，血小板计数210×109／L。乙肝五项：HBsAg(+)、HBcAb(+)，余三项阴性。HBVDNA1.49×105／Lcopies。甲胎蛋白433.5μg／L。
按目前病史、体征、实验室检查以及影像学结果，患者可以临床诊断原发性肝癌，以下符合临床诊断标准的是（）A.具有肝硬化及HBV和（或）HCV感染的证据B.典型的原发性肝癌影像学特征：同时多排CT或动态对比增强检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质强化，而在静脉期或延迟期快速洗脱C.如果肝脏占位直径≥2CM，CT或MRI两项检查中有一项显示具有"快进快出"的特征，即可诊断原发性肝癌D.如果肝脏占位直径为1～2CM，需要CT或MRI两项检查都显示"快进快出"的特征，方可诊断原发性肝癌E.血清AFP≥400ΜG/L持续1个月或者≥200ΜG/L持续2个月F.排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系统胚胎性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等
正确答案：
(1)D
(2)E
(3)BD
(4)ABCDEF
(2)E
(3)BD
(4)ABCDEF
答案解析：
(1)本例患者肝功能储备评估为ChildPughB级7分，一般状况为ECOG1，但出现了门静脉侵犯和周围淋巴结转移，按BCLC2010年版的标准为C期。(2)按原卫生部原发性肝癌诊疗规范2011版的标准，本例患者属于射频消融的禁忌证之一：弥漫型肝癌。目前仍有部分医疗机构针对此类患者进行TACE治疗，按规范如下两种情况不适用：①门静脉主干完全被癌栓栓塞；②弥漫型肝癌，肿瘤占全肝比例≥70%，本例已经失去TACE的时机。患者目前有乙肝病毒活动，如此时即行全身系统化疗，有可能诱发肝功能失代偿甚至引起肝功能衰竭和死亡的危险。而分子靶向治疗目前诱发病毒复制的可能性尚不明确，因此可以考虑积极抗病毒治疗的同时联合分子靶向药物。(3)患者经过一个月的索拉非尼治疗后病灶明显缩小，疗效评估达到PR，且未出现Ⅲ级或以上毒性反应，不应该停止治疗。对于Ⅱ级的血小板下降，按临床研究的惯例，由研究者决定，可以维持原剂量水平或降低剂量等级继续使用。考虑到目前病毒水平仍有104，不适合系统化疗。(4)本例完全符合卫生部原发性肝癌诊疗规范2011版的临床诊断标准，有慢性肝病的背景，AFP的水平大于400μg／L和影像学的检查结果。
