(来学网)患者男性,20岁。凭空闻声5年,自语、自笑,生活懒散,冲动打人半年入院。既往体健。病前性格内向、孤僻。家族史阴性。精神检查可引出明确的言语性与命令性幻听,思维内向性,情感淡漠,在幻听支配下有冲动行为。患者曾接受氯丙嗪600mg/d治疗6个月和喹硫平750mg/d治疗6个月。目前氯氮平600mg/d治疗14个月,幻听与冲动仍未控制。
  1. 制定进一步治疗措施前,必须完成的评估不包括
    A.
    (来学网)血常规
    B.
    (来学网)药物浓度
    C.
    (来学网)腹部B超
    D.
    (来学网)脑电图
    E.
    (来学网)心电图
  2. 氯氮平和去甲氯氮平浓度750ng/ml,心率120次/分。下一步治疗措施适宜的是
    A.
    (来学网)减少剂量合并氯丙嗪
    B.
    (来学网)减少剂量合并利培酮
    C.
    (来学网)减少剂量合并碳酸锂
    D.
    (来学网)减少剂量合并地西泮
    E.
    (来学网)减少剂量合并卡马西平
  3. 给予患者氯氮平400mg/d合并利培酮4mg/d,患者出现坐立不安、反复找大夫要求用药,此时氯氮平浓度400ng/ml,心率120次/分,应考虑为
    A.
    (来学网)病情加重
    B.
    (来学网)作态行为
    C.
    (来学网)药源性不良反应
    D.
    (来学网)心因性反应
    E.
    (来学网)合并认知症状
  4. 适宜的下一步处理是
    A.
    (来学网)减少氯氮平剂量
    B.
    (来学网)减少利培酮剂量
    C.
    (来学网)合并劳拉西泮
    D.
    (来学网)合并盐酸苯海索
    E.
    (来学网)合并普萘洛尔
  5. 患者氯氮平、利培酮合并盐酸苯海索4mg/d治疗1周后出现紧张、害怕、恐惧,说看到有鬼附在他的身上,并晚上往床底钻,找不着自己的床。白天收拾东西要走,也不能说出去哪里干什么。查体:出汗,双瞳孔d=5mm,构音不清。此时主要考虑什么现象
    A.
    (来学网)药物的中枢抗胆碱能综合征
    B.
    (来学网)药物的恶性综合征(NMS)
    C.
    (来学网)精神疾病恶化
    D.
    (来学网)药源性帕金森综合征
    E.
    (来学网)药源性静坐不能
  6. 进一步处理措施,错误的是
    A.
    (来学网)输液
    B.
    (来学网)停用盐酸苯海索
    C.
    (来学网)减少药物剂量
    D.
    (来学网)毒扁豆碱
    E.
    (来学网)合并劳拉西泮
正确答案:
(1)C
(2)B
(3)C
(4)B
(5)A
(6)E
答案解析:
1.无检查适应证。
2.氯氮平对难治性精神分裂症的疗效是肯定的,充分治疗仍疗效不佳,可考虑合并用药原则。考虑氯氮平对血象、心脏的不良反应,利培酮和碳酸锂都可选择,而主要目标症状是幻觉、冲动,可选择对D作用更强的药。
3.在治疗过程中出现的与病史表现不相符合的症状,并且这些症状在应用此药之前未出现时,首先要想到药源性因素。
4.药物使用原则是用最小的有效剂量、尽可能少的不良反应控制病情,患者的静坐不能、焦虑与利培酮高度相关,所以首先处理减少利培酮剂量。
5.患者出现恐怖性幻视、定向力障碍以及查体所见,要考虑药物合并使用期间出现的影响意识的中枢抗胆碱能综合征。NMS以高热、肌肉强直、运动不能、自主神经功能紊乱为主,与本征不符。
6.处理药物的中枢胆碱能综合征原则:减药或停药、对症、毒扁豆碱拮抗等,合并使用劳拉西泮只能使问题变得更加复杂。