甲状腺功能亢进症

　　一.解剖和生理

　　有两个神经支配，喉返神经和喉上神经，都来自迷走神经。

　　1.喉返神经 损伤一侧可引起声音嘶哑，损害两侧会引起失音、窒息。

　　2.喉上神经分内支和外支

　　(1)内支：管感觉，损伤会引起呛咳，误咽。里面女人睡觉

　　(2)外支：管运动，损伤会引起声调变低。 外面男人干活(运动)

　　二.甲状腺生理

　　甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素(T3T4)。

　　甲状腺滤泡旁细胞(c细胞)分泌降钙素，参与血钙浓度的调节。

　　三.甲状旁腺解剖和生理

　　甲状旁腺分泌甲状旁腺素(PTH)其主要靶器官为骨和肾，它是升血钙和降血磷的。

　　一、Graves病

　　一、概述

　　引起甲亢最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病、格雷夫斯病)占85%。

　　引起Graves病的原因是：遗传的易感性和器官特异性自身免疫功能的异常。感染、精神因素诱发Graves病，产生的抗体是TSH受体抗体(TRAb)。

　　★注：自身免疫性甲状腺疾病包括Graves病、桥本病、原发性甲状腺功能减退。

　　三、临床表现【症状的严重程度与代谢率升高的程度有关】

　　本病以20～40岁多见，男：女=1：4～6。主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前粘液性水肿。可单独出现，也可两种或多种表现同时存在。最有意义的体征是：弥漫性甲状腺肿伴血管杂音。

　　对应(题眼)肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤，那就是甲亢。

　　1、甲状腺毒症：代谢亢进及多系统兴奋性增高。

　　(1)高代谢症状 患者紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、可有发热、易饿多食、体重下降、乏力，

　　物质代谢：电解质—血K+↓、血镁↓;血钙正常;尿K+、尿钙、尿酸增加;

　　蛋白质、脂肪—分解↑;糖—血糖↑;

　　胆固醇—降低(胆固醇为合成皮质激素的原料，甲亢时交感N兴奋)

　　(2)精神神经系统：双手、舌和上眼睑有细颤。

　　(3)心血管系统：脉压增大、心率增快、心音增强，可有甲亢性心脏病(尤其老年人常有房颤、心脏增大、心力衰竭)。甲亢容易并发房颤(手舌眼睑颤，心也颤)　　

　　【心律失常的最常见类型房颤】

　　(4)消化系统：肠蠕动快、腹泻，病情重的有肝大、肝酶升高、出现黄疸。常发生低血钾性周期性软瘫。

　　(5)女性月经量减少、不易受孕

　　体征：(1)甲状腺肿大 呈弥漫性、对称性肿大，无压痛。但是单纯性甲状腺肿也是这个症状。

单纯甲状腺肿	弥漫性对称性肿大，无痛，质软光滑
结节性甲状腺肿	与“甲瘤”相似，长期不平的甲状腺肿大可出现甲亢症状及体征。
甲状腺瘤	单发，圆形或椭圆形，光滑无痛，肿块随吞咽上下活动，稍硬
甲亢	弥漫性肿大，对称，无痛，质软光滑，肿块随吞咽上下活动
亚急性甲状腺炎	甲状腺突然肿大，发硬，吞咽困难，疼痛，并向患侧耳颞处放射
桥本甲状腺肿	女性多见，无痛性弥漫性肿大，对称，质韧如橡皮，表面可不平。

　　甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动。肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤。

　　★知识点：

　　①甲状腺肿大+痛：亚甲炎;甲状腺肿大+TPO(TG)：桥本病;

　　②T3T4高不痛—甲亢，疼—亚甲炎，T3T4正常—单纯，T3T4高—甲亢;

　　③慢性淋巴细胞性甲状腺炎：又称桥本病，是一种自身免疫性疾病，首选血中找TPOAB、TGAB抗体。回顾一下，Graves病是TRAB。用细针穿刺活检可以确诊。记忆：小日本(桥本)坏用针刺他。

　　④亚急性甲状腺炎：甲状腺有疼痛，Graves病的甲状腺不痛。T3T4和碘131分离，前者升高，后者减低。而Graves病都升高。

　　⑤单纯性甲状腺肿：缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要病因。甲状腺肿大但T3T4正常，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿患者可给予小量甲状腺素。

　　(2)胫前粘液性水肿

　　属于自身免疫性疾病，约5%的Graves病患者伴发本症。多发生在胫骨前下1/3，皮损多对称性。

　　3.甲状腺眼征

　　本病眼征分为两类：一类为单纯性突眼(①～⑥)，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋增高有关;另一类为浸润性突眼(⑦)，病因与眶后组织增生、淋巴细胞浸润有关。

①上睑挛缩、睑裂增宽	-
②Joffroy征（J）	眼球向上看时，前额皮肤不能皱起
③von Graefe征（V）	双眼向下看时，由于上睑不能随眼球下落，出现白色巩膜
④Mobius征（M）	双眼看近物时，两眼辐奏不良
⑤Stellwag征（S）	凝视、瞬目减少，炯炯发亮
⑥轻度突眼（单纯性）	突眼度＜18mm
⑦浸润性突眼	恶性突眼，突眼度＞18mm

　　浸润性突眼 也称恶性突眼，较少见，多发生于成年患者，预后差。除有以上眼征外，突眼一般>18mm，有时甚至>30mm。左右突眼度不等，相差>3mm。可伴眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿，眼球固定，甚至眼睑闭合不全，角膜外露形成溃疡，造成失明。患者诉眼内异物感、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。突眼的程度与甲亢轻重无平行关系。

Graves病眼征的分级标准

级别	眼征
0级	无症状和体征
1级	无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、Graefe征
2级	有症状和体征，软组织受累
3级	突眼＞18mm
4级	眼外肌受累
5级	角膜受累
6级	视神经受累、视力丧失

　　4.特殊类型的甲亢

　　(1).甲状腺危象 术前准备不充分(最主要诱因)感染、劳累就可以引起。表现为上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷，厌食、腹泻。心率>140/min，体温>39℃。白细胞总数和中性粒细胞升高。甲状腺激素水平与病情轻重无平行关系。首选丙硫氧嘧啶(可抑制T4转换T3)。糖皮质激素的应用首选氢化可的松，而非地塞米松。

　　(2).淡漠型甲亢 多见于老年女性，起病隐袭。眼征和甲状腺肿均不明显，易甲状腺危象。症状与常规甲亢相反，不明原因的消瘦，还有房颤。这个房颤不是心脏本身的问题，而是甲亢引起的，所以不是首要治疗房颤，而是主要治疗甲亢。

　　(3).妊娠期甲亢 正常孕妇雌激素升高(口服避孕药时也会升高)TT3、TT4可以轻度升高，所以还需用FT4、FT3(游离的FT4、FT3)来检测。更为精确。体重不随妊娠月数相应增加，四肢近端肌肉消瘦，休息心率在100次以上，高度怀疑。治疗指征：早期(3个月前)、晚期(6月以后)禁忌手术，首选丙硫，另外哺乳期甲亢也是首选丙硫;中期(4-6)首选手术。

　　(4). Graves眼病 (GO)：眼征分级≥4级，称GO，也称甲状腺相关性眼病(TAO)，25～50%的GD有不同程度眼病，GO男多于女【GD女多于男】。

　　(5)甲状腺功能亢进性心脏病(甲亢心)：窦性心动过速(最常见)，房早、房颤;大于140次、睡眠和休息仍高于正常，水冲脉(脉压大-收升舒降)。非器质性疾病，抗甲状腺治疗后可完全恢复。

　　注意：①甲亢时白细胞总数减少，而甲危时白细胞总数增多。

　　②甲亢时淋巴细胞数、单核细胞数增多，而甲危时中性粒细胞增多。

　　知识点：①水冲脉常见于—甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血、动脉导管未闭。

　　②甲亢心老年禁做T3抑制试验。

　　(5)甲亢性周期性麻痹

病因	结节性甲状腺肿、桥本氏病、过量使用甲状腺素者
诱因	劳累、进食高钠高糖饮食、使用胰岛素（GIK）
症状	对称性瘫痪、活动后加重 双下肢最易受累 休息或补钾后缓解
钾	发作时血钾↓，尿钾正常

　　三.诊断与鉴别诊断

　　1.甲亢的诊断 首选检查：FT3 FT4 TSH检测，FT3 FT4升高，TSH降低。

　　判定甲亢病情程度和治疗效果的最重要标志是脉率快慢、脉压大小。

　　2.病因诊断与鉴别

　　(1)Graves病：血管性杂音和震颤，TSH受体抗体(TRAb)，出现这个就是Graves病

　　(2)桥本甲亢：血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高，出现这个就是桥本甲亢

　　(3)单纯性甲状腺肿：甲状腺功能正常的甲状腺肿大。

　　(4)鉴别垂体性和原发性甲亢：1)垂体性FT3↑、FT4↑、TSH↑;2)原发性FT3↑、FT4↑、TSH↓。

　　五、实验室检查

　　⑴甲状腺功能及其他辅助检查

　　1.血清甲状腺素T3T4 更精确的是FT3 FT4 升高;

　　2.血清TSH水平降低;

　　3.TPOAb TgAb 说的是桥本甲亢

　　4.甲状腺免疫球蛋白(STI)、TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)对甲亢治疗和判断预后有意义

　　5.TSH受体抗体(TRAb)是诊断Graves病的指标之一，也可以用作甲亢复发的指标。【甲状腺刺激抗体阴性判断预后关系最大】

　　6.甲状腺摄131I功能试验 不能反映严重程度和病情变化，但用于鉴别不同原因导致的甲亢。甲亢3个小时可超过人体总量的25%，或一天内超过45%，且高峰提前出现。服用泼尼松和女性长期服用避孕药可升高。孕妇禁用。

　　7、T3抑制试验。用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高是由甲亢还是单纯性甲状腺肿导致。年老、冠心病、甲亢心禁用。

　　六、治疗

　　Graves病主要治疗方法为抗甲状腺药物治疗、手术治疗和放射性核素 131I治疗3种。

　　1)抗甲状腺药物：病情轻、甲状腺轻度肿大、年龄在20岁以下或孕妇。2)131I治疗：中度甲亢、年龄≥25岁、对抗甲状腺药物有过敏反应或无效者。3)手术治疗：中、重度甲亢、药物无效、肿块巨大、结节。

　　1.抗甲状腺药物治疗。

　　抗甲状腺药物的机制是抑制甲状腺素的合成(四个字：抑制合成)

　　(1)常用药物：甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MM，他巴唑)及卡比马唑(CMZ，甲亢平)

　　丙基硫氧嘧啶(PTU)(首选药)。作用机制：PTU能抑制T4转变为T3的作用，【妊娠、甲危、恶性突眼等严重病例首选】。初始剂量PTU为300mg/d。

　　不良反应：主要是粒细胞减少(用药2～3个月内)，

　　停药的指征：WBC<3×10 9/L或中性粒细胞<1.5×10 9/L这个时候就要停药

　　用药疗程：疗程要长。需1年半以上。

　　考核疗效指标：FT3、FT4;TRAb;基础代谢率;安静时心率;131I吸收率不是。

　　停药指标：治疗18个月以上;临床指征完全缓解;甲状腺功能(包括TSH)完全正常;TsAb转阴;T3抑制试验正常。

　　(2)复方碘溶液(Lugo液)甲亢病人一般不用，机制：抑制甲状腺激素释放。它只有两个作用：甲状腺术前准备及甲亢危象处理。术前7～10天服用。

　　2.核素131 I治疗 它射出β射线(2cm)，破坏甲状腺腺泡细胞。每次治疗间隔6个月。最常见并发症是甲减，有三类人不能用：

　　(1)孕妇不能用;(2)25岁以下的不能用(3)严重突眼的不能用。甲危也不行。

　　3.手术治疗 严重突眼也不能用。

　　4、甲状腺素片：治疗中症状缓解，但甲状腺肿或突眼恶化，可在减少抗甲药物同时加甲状腺素片。

　　六、甲亢性心脏病

　　甲亢性心脏病最常见的是房颤，首选放射碘(核素131I)治疗。用前要先抗甲状腺治疗。

　　七、甲亢合并周期性软瘫：绝大部分为男性青壮年、多为低钾性，补钾就可以了。

　　八、甲状腺危象

　　感染、劳累、术前准备不充分(应将基础代谢率降到正常范围再手术)就可以引起。

　　表现为甲亢症状加重：高热、大汗、心动过速(大于140次/分)

　　可以用PTU、碘剂、心得安(哮喘不能用、可用阿替洛尔)、糖皮质激素、物理降温。