一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

 

　　1．急性血源性骨髓炎大块死骨形成的原因主要是由于

　　A．骨膜血管断裂

　　B．骨的滋养血管栓塞

　　C．脓肿直接破坏骨组织

　　D．病理性骨折

　　E．身体抵抗力差

 

　　正确答案:B解题思路：皮质骨的营养贴近骨膜的部分由骨膜下小血管网供给。靠近骨髓腔的部分由滋养血管供给。当脓肿将骨膜掀起时，就使骨膜与皮质骨分离，皮质骨表层即因失去血液供应而坏死。脓液进入骨髓腔和骨小管系统后，滋养血管及其分支栓塞，骨髓内的血液供应也被阻断，使皮质骨的内层也坏死。凡与周围活组织尚未脱离的骨坏死，如炎症被控制，建立侧支循环后，有可能复活。若与周围组织游离，则成死骨，大小不等，大的可包括整个骨干。

 

　　2．慢性骨髓炎死骨摘除术的指征是

　　A．发热，局部红肿，有死骨及死腔

　　B．开放性骨折感染，骨折尚未愈合，有大块死骨

　　C．有死骨、死腔，包壳形成薄弱

　　D．死骨分界不清，有死腔与窦道

　　E．骨包壳充分形成，有死骨、死腔

 

　　正确答案:E解题思路：手术治疗指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓。手术禁忌证：急性发作期脓肿尚未形成；有大块死骨但包壳形成不充分。

 

　　3．关于急性血源性骨髓炎的临床特点，下列不正确的是

　　A．常见于12岁以下儿童

　　B．多发生在长骨的干骺端

　　C．最常见的致病菌为链球菌

　　D．早期确诊主要依靠局部分层穿刺

　　E．X线检查一般在发病2周左右才显示骨质破坏和骨膜反应

 

　　正确答案:C解题思路：急性骨髓炎常见于12岁以下儿童，好发生在长骨的干骺端。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，早期确诊主要依靠局部分层穿刺，X线检查一般在发病2周左右才显示骨质破坏和骨膜反应。

 

　　4．急性血源性骨髓炎的好发部位是

　　A．尺骨、桡骨

　　B．胫骨远端、肱骨近端

　　C．胫骨近端、股骨远端

　　D．髂骨

　　E．脊椎骨

 

　　正确答案:C解题思路：常发生于小儿长管骨的干骺端，80%以上为12岁以下的小儿。男女之比约为4:1。下肢发病较上肢多见，最多见于股骨下端和胫骨上端。

 

　　5．早期确诊血源性骨髓炎具有重要临床意义的是

　　A．全身中毒症状

　　B．干骺端疼痛及深压痛

　　C．白细胞总数及中性粒细胞增高

　　D．局部分层穿刺在骨膜下或骨髓腔内抽到脓液

　　E．X线检查示有虫蚀样骨质破坏及骨膜增生

 

　　正确答案:D解题思路：可在肿胀及压痛最明显处，用较粗的穿刺针先穿入软组织内，如未抽得脓液，再穿至骨膜下，若仍无脓液，则再深入，穿破骨皮质，进入干骺端骨髓内。切勿一次穿入骨内，以免误将单纯软组织感染的细菌带入骨内，人为地导致骨髓感染。若抽得脓液、混浊的渗出液或血性液体作涂片检查，见有脓细胞或细菌时，即可确诊，并作细菌培养和药物敏感试验。

 

　　二、A2型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

 

　　6．男性，8岁。左大腿下段疼痛、肿胀1周。查体：体温39.5℃，局部皮温高，深压痛，经抗感染治疗无效，局部穿刺抽出少量脓性液。根据患儿情况，在治疗措施中不宜采取的是

　　A．联合运用大剂量抗生素

　　B．局部制动

　　C．全身支持疗法

　　D．局部减压引流

　　E．病灶清除术

 

　　正确答案:E解题思路：大剂量抗生素不能控制症状者，即应作局部骨钻孔手术，用以引流与减压。引流越早越彻底，防止感染扩散和缓解症状的效果越好。可于骨洞内放两根塑料管作连续冲洗、吸引治疗。近侧放细管，连接输液瓶滴入抗生素溶液。24小时连续滴入1500～2000ml。剂量相当于每日全身用量的1～2倍。远侧放粗管，头端开几个侧孔，尾端连接负压吸引瓶，然后将伤口作整层缝合，开始冲洗与引流。

 

　　7．男性，5岁。突起高热、畏寒3天。查体：体温39.1℃，脉搏118次／分。左侧膝关节明显红肿、压痛，活动时疼痛剧烈，浮髌试验(+)。目前的治疗措施中不宜采取的是

　　A．局部制动

　　B．应用大剂量抗生素

　　C．关节内注射抗生素

　　D．全身支持治疗

　　E．切开引流

 

　　正确答案:E解题思路：关节切开引流适用于较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节。而关节腔穿刺适用于表浅的大关节，如膝关节。经关节穿刺及关节内注射抗生素治疗仍未能控制症状，或关节闭式冲洗疗效不佳时，应及时作关节切开引流术。

 

　　三、A3/A4型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

 

　　（8-11题共用题干）

　　男性，7岁。突发右大腿下方剧痛伴寒战，高热，烦躁不安3天。查体：体温39.8℃。右大腿远端压痛，拒按，膝关节呈半屈曲状。

　　8．最可能的诊断是

　　A．风湿性膝关节炎

　　B．化脓性膝关节炎

　　C．股骨下端化脓性骨髓炎

　　D．创伤性膝关节炎

　　E．结核性膝关节炎

　　9．早期确诊的主要依据是

　　A．高热、肢体肿痛

　　B．X线摄片

　　C．CT检查

　　D．白细胞总数及中性粒细胞计数增高

　　E．局部分层穿刺抽出脓液

　　10．该病最常见的致病菌是

　　A．乙型链球菌

　　B．金黄色葡萄球菌

　　C．大肠杆菌

　　D．链球菌

　　E．无细菌生长

　　11．最关键的治疗措施是

　　A．局部引流

　　B．多次抽脓并注入抗生素

　　C．脓液细菌培养+药敏试验，依结果调整用药

　　D．局部固定防止病理性骨折

　　E．联合使用大剂量抗生素

 

　　正确答案:8．C；9．E；10．B；11．A解题思路：1.凡小儿有化脓性病灶，如疖、急性扁桃腺炎等，临床表现出急性寒战、高热，全身感染中毒症状明显，白细胞总数及中性粒细胞数增高，患肢不肯移动、干骺端深压痛显著，均要考虑为急性骨髓炎。

　　2.早期局部分层穿刺有助于确诊，即用骨髓穿刺针，先穿入压痛最明显的干骺端软组织内，取出针芯回抽无脓，再套插针芯依次穿至骨膜下、骨髓腔内。切勿一次穿进干骺端骨里，以免将软组织感染引到骨髓腔。抽得血性脓液后，常规涂片找脓细胞及细菌，并作细菌培养、药敏试验。

　　3.最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。

　　4.如果骨膜下抽得脓液时应尽早切开排脓，以免脓液在骨膜下扩散造成更多的骨质破坏或发生脓毒血症。骨膜下虽未抽到脓，但全身中毒症状严重，局部疼痛明显，亦需钻孔排脓，必要时扩大骨窗，骨髓腔减压后，往往疼痛迅速减轻。近年来采用骨髓腔内置管，每日连续滴入1500～2000ml抗生素液，局部用药量约为全身用药量的2倍，入管较细，出管较粗，负压吸引持续2周左右，创口整层缝合，疗效较好。

（12-14题共用题干）

　　男性，10岁。右大腿下端疼痛肿胀，皮温增高，伴高热39.5℃。临床怀疑为急性化脓性骨髓炎。

　　12．在对患儿进行体格检查中，最具临床意义的体征是

　　A．右股骨下端皮温升高

　　B．右股骨下端（干骺端）深压痛

　　C．右股骨下端肿胀

　　D．局部血管充盈怒张

　　E．右膝关节伸屈受限

　　13．最有价值的辅助检查是

　　A．X线摄片检查

　　B．CT检查

　　C．血培养

　　D．局部穿刺

　　E．血常规检查

　　14．若明确诊断，最关键的治疗方法是

　　A．卧床休息

　　B．对症治疗

　　C．肢体制动

　　D．静脉输液、营养支持

　　E．应用敏感抗生素+钻孔引流

 

　　正确答案:12．B；13．D；14．E

 

　　四、B型题：以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与问题关系最密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。某个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。

 

　　（15-19题共用备选答案）

　　A．急性化脓性骨髓炎

　　B．类风湿关节炎

　　C．化脓性关节炎

　　D．股骨头缺血性坏死

　　E．急性脓肿

　　15．皮肤局限性红、肿、热、痛，局部有波动感，白细胞计数增高。最可能的诊断是

　　16．膝关节肿痛，高热，局部皮温增高，拒动，浮髌试验阳性。最可能的诊断是

　　17．髋关节间断性疼痛逐渐呈持续性疼痛，关节活动受限，跛行。最可能的诊断是

　　18．手指、足趾关节僵硬，活动疼痛，关节肿胀、压痛。最可能的诊断是

　　19．发热，大腿持续剧痛，拒按，白细胞计数增高，X线检查骨质破坏。最可能的诊断是

 

　　正确答案:15.E,16.C,17.D,18.B,19.A

 

　　五、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面的备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同，选对正确答案得分，选错答案扣分，直至扣至本问得分为0(注：案例分析题答题在机考中不可逆，即答完一问后不能返回修改)。

 

　　（20-24题共用题干）

　　男性，11岁。左下肢外伤后疼痛10天，加重伴活动受限、发热3天入院。缘于10天前跑步时撞伤左大腿，明显疼痛，活动受限，卧床休息后稍缓解。3天前疼痛加重，伴发热，体温高达40℃，曾在当地医院静滴青霉素治疗。X线片检查未发现异常。查体：T38.8℃，P110次／分。左大腿周径35cm，右大腿周径32cm，双小腿周径25cm。足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常。

　　20．入院后即应采取哪些处理措施

　　A．卧床，患肢制动

　　B．血常规、血沉、肝、肾功能、血生化等常规检查

　　C．全身应用抗生素

　　D．全身支持治疗

　　E．对症处理

　　F．物理降温

　　21．目前，临床初步诊断为股骨下段化脓性骨髓炎，早期确诊的主要依据是(提示：检查结果：WBC22.44×109/L，N87%，RBC3.75×1012/L,Hb90.6/L,PLT386×109/L,C-反应蛋白182mg/L，血沉110mm/h，血钾3.4mmol/L，血钠130.2mmol／L。)

　　A．干骺端疼痛及深压痛

　　B．X线摄片见虫蚀样骨质破坏及骨膜增生

　　C．全身中毒症状，高热

　　D．肢体肿胀疼痛

　　E．局部分层穿刺在骨膜下或骨髓腔内抽到脓液

　　F．血沉、C-反应蛋白、白细胞计数升高

　　22．此时，在治疗措施中，不恰当的是(提示：局部穿刺未抽得脓液，仅抽出少量不凝血，革兰染色未发现细菌。患者出现明显寒战，高热，体温40.0℃，立即抽血做血培养。)

　　A．联合应用大剂量广谱抗生素

　　B．纠正水电解质代谢失调，少量多次输血

　　C．等待细菌培养结果决定下一步治疗

　　D．局部石膏托固定

　　E．物理降温

　　F．全身支持治疗

　　23．根据检查结果，最关键的治疗措施宜采取(提示：MRI检查显示左股骨中下段髓腔内多发斑片状长T1和长T2信号，周围软组织肿胀，脂肪间隙模糊，关节腔内可见少量积液。)

　　A．重复穿刺抽脓

　　B．及时调整抗生素及用药剂量

　　C．防止病理性骨折

　　D．局部骨皮质开窗引流，并持续灌洗

　　E．防治体液代谢失调

　　F．物理降温

　　24．细菌培养最可能的致病菌是(提示：采集的脓液送细菌培养+药物敏感试验。)

　　A．白色葡萄球菌

　　B．乙型链球菌

　　C．肺炎双球菌

　　D．大肠杆菌

　　E．金黄色葡萄球菌

　　F．链球菌

　　G．变形杆菌

 

　　正确答案:20．ABCDEF；21．E；22．C；23．D；24．E解题思路：1.入院后一般治疗措施为卧床，患肢制动，应用抗生素、支持治疗、物理降温等。同时，应进行和完成必要的实验室检查，以帮助临床了解患者全身情况。

　　2.局部分层穿刺对早期确诊具有重要价值。若抽得脓液、混浊的渗出液或血性液体时，作涂片检查，见有脓细胞或细菌时，即可确诊。

　　3.急性化脓性骨髓炎治疗的关键措施是早期诊断、早期应用大剂量抗生素和正确的局部处理，但不应为等待细菌培养结果而耽误治疗。

　　4.引流越早、越彻底，防止感染扩散和缓解症状的效果越好。

　　5.急性化脓性骨髓炎的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌、白色葡萄球菌，偶为大肠杆菌、肺炎球菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等。感染途径有血源性、蔓延性及外伤性。