病例摘要
男性,35岁。咳嗽、发热2周,喘息5天。
2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热,以干咳为主,最高体温37.8℃。口服"感冒药"后发热症状明显改善,但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息,凌晨明显,自觉呼吸时有"喘鸣音"。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患"过敏性鼻炎"5年,经常使用"抗过敏药物"。其父患湿疹多年。
查体:T36.2℃,P80次/分,R24次/分,BP120/80mmHg,意识清楚,口唇无发绀,颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大,HR80次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,未见杵状指。
辅助检查:血常规:WBC7.6×l0(来学网)/L,N75%,L12%,E3%,Hb135g/L,PLT234×10/L。胸片未见明显异常。
正确答案:
分析步骤:
(一)初步诊断及诊断依据
初步诊断:支气管哮喘,上呼吸道感染,过敏性鼻炎。
诊断依据:
支气管哮喘
1.青年男性,上呼吸道感染后发病。
2.以咳嗽、喘息为主要症状,喘息以凌晨为著。对刺激性气体或冷空气敏感。
3.体检示双肺可闻及哮鸣音。
4."过敏性鼻炎"病史,及过敏性疾病家族史(父患湿疹)。
上呼吸道感染
1.发热。
2.有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。
(二)鉴别诊断
1.急性支气管炎可有发热、咳嗽,偶可出现喘息。多由病毒感染引起,病情呈自限性。
2.COPD可表现为咳嗽、喘息。但多见于中老年人,常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现。
3.心力衰竭可有呼吸困难、喘息等表现。但患者多有基础心脏病。体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸片可见心脏增大,肺淤血等表现。
4.过敏性肺炎可表现为突发性呼吸困难。但多有有机粉尘短期大量接触史。体格检查肺内无哮鸣音。胸片常常有结节影或毛玻璃影等异常表现。
(三)进一步检查
1.肺功能(支气管舒张试验)。
2.血气分析。
3.ECG。
4.IgE。
5.过敏原皮试。
(四)治疗原则
1.支气管舒张剂。
2.吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素。
3.抗感染、祛痰、止咳治疗。
4.病情监测和健康教育。