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(来学网)
简要病史
男性,43岁。主诉:乏力、纳差20天,皮肤、巩膜黄染3天。
正确答案:
问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无不洁饮食及服用引起肝损伤的药物,有无长期服用中药、过食胡萝卜、或柑橘等。
(2)乏力、纳差的出现和进展情况,加重及缓解的因素;皮肤、巩膜黄染的程度。
(3)伴随症状:有无发热、盗汗、厌油、恶心、呕吐、右上腹不适、腹泻,有无皮肤瘙痒,有无牙龈出血。有无意识与性格改变。
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:HBV、HCV、HAV、HEV等病毒学指标,肝功能、腹部B型超声等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无急慢性肝炎及肝炎病人接触史、输血史、其他肝胆系统疾病及自身免疫性疾病病史。有无肿瘤病史与家族遗传病史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断
病毒性肝炎
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