(来学网)男性,58岁。2年来进行性加重劳动后悸、气短,多次出现夜间睡眠中呼吸困难,需坐起后缓解。半年来感腹胀、食欲下降、尿少、下肢水肿。既往无高血压、糖尿病、高血脂症。查体P88次/分,BP130/70mmHg,半卧位,颈静脉怒张,双肺底可闻及湿啰音,心前区搏动弥散,心界向两侧扩大,心率110次/分,心律不整,心音强弱不等,P2>A2,心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,肝肋下2.0cm,肝颈静脉反流征(+)下肢水肿(++)
  1. 该患者最可能的诊断是
    A.
    (来学网)扩张型心肌病
    B.
    (来学网)心瓣膜病
    C.
    (来学网)心包积液
    D.
    (来学网)冠状动脉性心脏病
    E.
    (来学网)肥厚型心肌病
  2. 为明确诊断,最有价值的检查是
    A.
    (来学网)动态心电图
    B.
    (来学网)超声心动图
    C.
    (来学网)胸部X线片
    D.
    (来学网)冠状动脉CT
    E.
    (来学网)心肌酶
  3. 该患者心律不整最可能的类型为
    A.
    (来学网)心房颤动
    B.
    (来学网)窦性心律不齐
    C.
    (来学网)阵发性心动过速
    D.
    (来学网)频发期前收缩
    E.
    (来学网)房室传导阻滞
正确答案:
(1)A
(2)B
(3)A
答案解析:
(1)①提示:心脏向两侧扩大的疾病有三个,即:全心衰、扩张型心肌病、心包积液。该病例中,主要表现为劳力后呼吸困难,此为心力衰竭的典型表现。左心衰患者典型体征是双肺可闻及湿啰音;右心衰的典型表现即体征是下肢水肿、肝颈静脉反流征。此患者有上述典型表现和体征,故诊断为左心衰+右心衰,即全心衰。但是备选中没有全心衰。扩张型心肌病多由于心室扩张,导致室壁活动减弱,也是表现为心衰(A对),故本题选A。②心包积液患者亦表现为呼吸困难,但是患者没有典型的体征如心音遥远等(不选C)。③扩张型心肌病由于心腔扩大,可有相对性二尖瓣关闭不全,进而出现心尖部收缩期杂音(不选B)。④冠状动脉性心脏病主要表现为胸痛,心电图多有特征性改变(不选D)。⑤肥厚型心肌病主要表现为心室及室间隔不对称性肥厚(不选E)。(2)①对扩张型心肌病诊断最有价值的检查是超声心动图,早期仅表现为左心室轻度扩大,后期各心腔均扩大(B),故本题选B。②动态心电图多用于阵发性心律失常的诊断(不选A)。③胸部X线片多用于肺部疾病的诊断(不选C)。④冠状动脉CT多用于冠状动脉性心脏病的诊断(不选D)。⑤心肌酶多用于心肌梗死的检查(不选E)。(3)①心房颤动的经典三大体征:第一心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌。该患者有经典表现故诊断为房颤(A对),故本题选A。②窦性心律不齐、阵发性心动过速、频发期前收缩及房室传导阻滞均无像房颤的上述经典体征(不选B、C、D、E)。
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