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(来学网)
简要病史:患者,女,20岁,发热伴口腔溃疡半个月门诊入院。
初步诊断:系统性红斑狼疮
正确答案:
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无劳累,有无服用药物(如肼屈嗪)。
(2)发热程度、热型、是否伴有寒战。
(3)口腔溃疡:如何发现,具体部位,持续时间,是否伴有疼痛。
(4)伴随症状:有无脱发,有无面部皮肤颜色变化,有无关节痛、光过敏、口干和眼干、出血倾向,有无外阴部溃疡。
(5)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊,做过哪些检查:如血常规、尿常规、抗核抗体谱检查、胸部X片或CT、口腔科检查。
(2)治疗情况:是否治疗过,疗效如何。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史 有无反复口腔溃疡史,有无心脏病、肾病、出血性疾病、肠道疾病、风湿性疾病病史。月经史。
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