【病例摘要】
谢某，女，54岁，已婚，退休，于2005年4月2日来诊。
患者有高血压病史20年，已绝经4年。平时血压158/105mmHg左右，长期服用寿比山控制血压。反复头痛史2年，头痛时多伴血压升高。近1周来因工作劳累，睡眠较少，头痛又发，伴眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，心悸气短，夜尿数次，大便溏薄。无药物过敏史。
查体：T37℃，P66次／分，R20次／分，BP150/95mmHg，两肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心界饱满，A
>P，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常。舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。
辅助检查：胸部X线片示：心影饱满，两肺野正常。EKG:窦性心律，P-R间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆钟向转位。超声心动图示：左室后壁厚12mm，室间隔13mm。查电解质示：血钾：4.2mmol/L。
【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2．鉴别诊断：请与继发性高血压相鉴别（中西医结合执业医师），请与真头痛相鉴别（中医执业医师）。
谢某，女，54岁，已婚，退休，于2005年4月2日来诊。
患者有高血压病史20年，已绝经4年。平时血压158/105mmHg左右，长期服用寿比山控制血压。反复头痛史2年，头痛时多伴血压升高。近1周来因工作劳累，睡眠较少，头痛又发，伴眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，心悸气短，夜尿数次，大便溏薄。无药物过敏史。
查体：T37℃，P66次／分，R20次／分，BP150/95mmHg，两肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心界饱满，A
>P，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常。舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。辅助检查：胸部X线片示：心影饱满，两肺野正常。EKG:窦性心律，P-R间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆钟向转位。超声心动图示：左室后壁厚12mm，室间隔13mm。查电解质示：血钾：4.2mmol/L。
【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2．鉴别诊断：请与继发性高血压相鉴别（中西医结合执业医师），请与真头痛相鉴别（中医执业医师）。
正确答案：
患者姓名：谢某 性别：女 年龄：54岁 职业：退休 婚况：已婚
主诉：反复头痛2年，加重1周。
现病史：患者2年前开始反复头痛，头痛时多伴血压升高，长期服用寿比山控制血压，平时血压158/105mmHg左右。近1周来因工作劳累，睡眠较少，头痛又发，伴眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，夜尿多。为进一步治疗而来我院就诊。现症见：头痛头胀，眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，心悸气短，夜尿频多，大便溏薄。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：高血压病史20年，平时血压158/105mmHg左右，长期服用寿比山控制血压。绝经4年。
体格检查：T37℃，P66次／分，R20次／分，BP150/95mmHg。
一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质淡胖，苔白滑。脉象：脉沉弱。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常
头部及其器官：无异常
颈项：无异常
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：心界饱满，A>P
腹部（肝、脾）：无异常
二阴、脊柱四肢：无异常
神经系统：无异常
实验室检查：胸部X线片示：心影饱满，两肺野正常。EKG:窦性心律，P-R间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆钟向转位。超声心动图示：左室后壁厚12mm，室间隔13mm。查电解质示：血钾：4.2mmol/L。
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以头痛为主症，诊断为头痛。高血压日久，久病及肾，肾阳衰惫，水液运化失司，湿浊上犯，发为本病。久病及肾，肾阳虚衰，不能蒸化水液，故夜尿频多；浊阴内停，上犯清窍，故头痛头胀，眩晕耳鸣；水气凌心则心悸气短；腰府失养则腰膝酸软；脾失肾阳之温煦，运化不及则大便溏薄；舌淡胖，苔白滑，脉沉弱为阳虚水气内停之象。
中医鉴别诊断：头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，亦见于多种疾病的过程中。一般头痛需与真头痛鉴别。真头痛为头痛的一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐，病重而凶险。
西医诊断依据：
1．患者有高血压病史20年。
2．临床症状：头痛头胀，眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，夜尿频多。
3．查体：BP150/95mmHg，叩诊心界饱满，A>P，心率66次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，四肢无水肿。
4．实验室检查：胸部X线片示：心影饱满，两肺野正常。EKG:窦性心律，P-R间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆钟向转位。超声心动图示：左室后壁厚12mm，室间隔13mm。查电解质示：血钾4.2mmol/L。
西医鉴别诊断：一旦诊断高血压，当鉴别是原发性高血压还是继发性高血压，后者应完善相关检查，排除肾实质病变、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、主动脉缩窄等病变。
诊断：
中医疾病诊断：头痛 中医证型诊断：肾阳虚衰
西医诊断：1．高血压病（1级）
左心室肥厚
2．Ⅰ度房室传导阻滞
中医治法：温肾助阳，化气行水
方药：济生肾气丸加减
桂枝10g 熟地10g 山药10g 山茱萸10g
泽泻10g 茯苓20g 怀牛膝10g 石菖蒲6g
车前子（包）20g
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：1.嘱患者非药物治疗：合理膳食，减轻体重，运动，保持健康心理状态等。
2．药物控制血压，保护心功能，对症治疗。
签名：
主诉：反复头痛2年，加重1周。
现病史：患者2年前开始反复头痛，头痛时多伴血压升高，长期服用寿比山控制血压，平时血压158/105mmHg左右。近1周来因工作劳累，睡眠较少，头痛又发，伴眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，夜尿多。为进一步治疗而来我院就诊。现症见：头痛头胀，眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，心悸气短，夜尿频多，大便溏薄。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：高血压病史20年，平时血压158/105mmHg左右，长期服用寿比山控制血压。绝经4年。
体格检查：T37℃，P66次／分，R20次／分，BP150/95mmHg。
一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质淡胖，苔白滑。脉象：脉沉弱。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常
头部及其器官：无异常
颈项：无异常
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：心界饱满，A
>P腹部（肝、脾）：无异常
二阴、脊柱四肢：无异常
神经系统：无异常
实验室检查：胸部X线片示：心影饱满，两肺野正常。EKG:窦性心律，P-R间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆钟向转位。超声心动图示：左室后壁厚12mm，室间隔13mm。查电解质示：血钾：4.2mmol/L。
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以头痛为主症，诊断为头痛。高血压日久，久病及肾，肾阳衰惫，水液运化失司，湿浊上犯，发为本病。久病及肾，肾阳虚衰，不能蒸化水液，故夜尿频多；浊阴内停，上犯清窍，故头痛头胀，眩晕耳鸣；水气凌心则心悸气短；腰府失养则腰膝酸软；脾失肾阳之温煦，运化不及则大便溏薄；舌淡胖，苔白滑，脉沉弱为阳虚水气内停之象。
中医鉴别诊断：头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，亦见于多种疾病的过程中。一般头痛需与真头痛鉴别。真头痛为头痛的一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐，病重而凶险。
西医诊断依据：
1．患者有高血压病史20年。
2．临床症状：头痛头胀，眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，夜尿频多。
3．查体：BP150/95mmHg，叩诊心界饱满，A
>P，心率66次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，四肢无水肿。4．实验室检查：胸部X线片示：心影饱满，两肺野正常。EKG:窦性心律，P-R间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆钟向转位。超声心动图示：左室后壁厚12mm，室间隔13mm。查电解质示：血钾4.2mmol/L。
西医鉴别诊断：一旦诊断高血压，当鉴别是原发性高血压还是继发性高血压，后者应完善相关检查，排除肾实质病变、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、主动脉缩窄等病变。
诊断：
中医疾病诊断：头痛 中医证型诊断：肾阳虚衰
西医诊断：1．高血压病（1级）
左心室肥厚
2．Ⅰ度房室传导阻滞
中医治法：温肾助阳，化气行水
方药：济生肾气丸加减
桂枝10g 熟地10g 山药10g 山茱萸10g
泽泻10g 茯苓20g 怀牛膝10g 石菖蒲6g
车前子（包）20g
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：1.嘱患者非药物治疗：合理膳食，减轻体重，运动，保持健康心理状态等。
2．药物控制血压，保护心功能，对症治疗。
签名：
