患者姓名：范某 性别：女 年龄：50岁 职业：工人 婚况：已婚
主诉：反复上腹痛1年，加重1周。
现病史：1年前出现反复上腹痛，烧灼样疼痛，多于夜间发生，夜间睡眠时可痛醒，饮食后可缓解，伴口干口苦，未曾诊治。1周前症状加重，于今日来诊。症见：上腹疼痛，伴恶心、反酸，口苦，脘闷，纳呆，尿赤，大便干，无黑便。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：平素喜食辛辣厚味。
体格检查：T37℃，P80次／分，R18次／分，BP120/70mmHg。
一般情况：神色：面红，形态：无异常，语声：无异常，气息：无异常，舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：脉滑数。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常。
头部及其器官：无异常。
颈项：无异常。
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常。
腹部（肝、脾）：剑下轻压痛。
二阴、脊柱四肢：无异常。
神经系统：无异常。
实验室检查：血常规：WBC 8×10/L，中性60%，淋巴22%，Hb 100g/L。肝功能正常。大便常规+潜血（-）。钡餐：十二指肠球部龛影。
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以胃脘痛为主症，诊断为胃痛。本病当属祖国医学胃痛范畴，证属湿热中阻，嗜食辛辣，中焦湿热，失于疏泄，故胃脘痛，口苦。湿热中阻，升降失常，故脘闷纳呆，恶心。热邪伤津，故尿赤，便干。舌红，苔黄腻，脉滑数亦为湿热中阻之象。
中医鉴别诊断：胃痛可与胁痛相鉴别，后者以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐，可资鉴别。
西医诊断依据：
1．反复上腹痛1年，加重1周。
2．查体：剑突下压痛，无反跳痛及腹肌紧张。
3．钡餐：十二指肠球部龛影。
西医鉴别诊断：应与胰腺炎相鉴别，后者亦可见反复上腹痛，后期可见胰腺功能不全表现，胰腺外分泌功能试验可协助诊断，影像学检查见胰腺肿大，血清淀粉酶学检查可见异常。
诊断：
中医疾病诊断：胃痛 中医证型诊断：湿热中阻
西医诊断：十二指肠球部溃疡
中医治法：清化湿热，理气和胃
方药：清中汤加减
黄连10g 栀子10g 半夏10g 茯苓15g
陈皮10g 草豆蔻10g 甘草6g
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：1.生活规律，饮食规律，忌辛辣刺激饮食，戒烟酒。
2．抑制胃酸，保护胃黏膜药物。
3．筛查幽门螺杆菌，如阳性，应杀灭幽门螺杆菌治疗。
4．内科治疗无效或伴严重并发症患者及时手术治疗。
签名：