(来学网)【病例摘要】
患者,女,19岁。
患者1个月前主因学习紧张,压力过量而至睡眠不佳,多梦易惊,白天精神不集中,记忆力明显下降,头晕,面色少华,口淡乏味,不思饮食,四肢倦怠,夜间入睡困难。
查体:T 36. 5℃,P 84次/分,R 20次/分,BP 116/70mmHg。舌淡苔薄白,脉细无力。
辅助检查:检查未见明显异常。
【答题要求】
(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。
(2)请与神经系统器质性疾病等相鉴别。
正确答案:
一、西医诊断依据
(1)夜间入睡困难1个月。
(2)营养稍差,精神疲倦。
(3)辅助检查未见明显异常。
二、西医鉴别诊断
神经系统器质性疾病有神经损害的定位体征,通过详细临床或实验室检查可发现神经系统器质性损害的证据。
三、中医辨证依据与病因病机分析
1.中医辨证依据 心脾亏虚,血不养心,故睡眠不佳、多梦易惊,白天精神不集中,记忆力明显下降;气血亏虚,不能上容清窍则头晕、面色少华;脾失健运则口淡乏味、不思饮食、四肢倦怠;舌淡苔薄白、脉细无力均为心脾气血两虚之象。
2. 病因病机分析 心脾亏虚,气血不足。
四、入院诊断
1.西医诊断 神经衰弱。
2.中医疾病诊断 不寐。
3.中医辨证诊断 心脾两虚。
五、中医治疗
1.中医治法 补益心脾,养心安神。
2.所选方剂名称 归脾汤加减。
3.药物组成、剂量及煎服法 人参6g、白术1Og、黄芪15g、当归12g、甘草6g、远志1Og、酸枣仁30g、龙眼肉12g、生姜3g、大枣5g、茯神1Og、木香1Og;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。
六、西医治疗原则与方法
1.一般治疗 保持精神放松,自我减压,建立有规律的作息时间。
2.心理治疗。
3.药物治疗 抗焦虑药的应用。