(来学网)【病案举例】
王某,男,16岁,学生,未婚,2004年4月8日初诊。5天前不慎受凉后起病,感咽部疼痛,伴恶寒,发热,口干,自服“氨苄青霉素”、“银翘解毒片”后发热渐退,咽痛减轻。2天前晨起出现眼睑浮肿,水肿来势迅速,昨日起逐渐双下肢也出现浮肿,皮肤光亮,按之凹陷,恢复较易,腰部酸胀疼痛,咽痛,食欲不振,小便量也减少,大便尚调,发热,微恶寒,遂来诊。T 38.1℃,P 98次/分,R 18次/分,BP 140/90mmHg。神志清,眼睑、面部浮肿,咽红,充血,扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸音正常,未闻及干湿啰音,心律齐,腹部平软,无压痛,肝脾未扪及,双肾区无叩击痛,双下肢凹陷性水肿。舌质偏红,舌苔薄黄,脉浮滑数。尿常规:蛋白++,镜检:红细胞+/HP,可见红细胞管型。双肾B超:双肾体积略增大,尿素氮:4.7mmol/L,血肌酐(Cr):103μmol/L。
正确答案:
辨病辨证依据:患者急性发病,主要表现为面目、下肢浮肿,故诊断为水肿(阳水)。风热外袭,内合于肺,肺失宣降,通调失职,水道不通,泛溢肌肤,发为水肿、尿少;风为阳邪,其性清扬上行,故头面肿剧而来势迅速;水气郁于肌表以邪实为主,故皮肤光亮,按之凹陷,恢复较易;风热郁于肌表则发热,微恶寒;风热阻于经络,经脉不通则腰痛;风热上扰则咽痛;舌红、苔薄黄、脉浮数为风热内蕴之象,脉滑主水湿。辨证属风水相搏证。
西医诊断依据:①年龄16岁,青少年患者,5天前有上呼吸道感染史;②起病急,临床表现为面部、眼睑、下肢浮肿,少尿;③体查:血压升高,BP 140/90mmHg,面部、眼睑、下肢水肿;④尿常规:尿蛋白++,镜检:红细胞+/HP,可见红细胞管型。有蛋白尿、血尿。B超双肾体积略增大。
入院诊断:中医诊断:水肿(阳水——风水相搏证)。
西医诊断:急性肾小球肾炎。
治法:疏风清热,宣肺行水。
方药:越婢加术汤加减。
麻黄6g 生石膏20g 白术10g 车前子10g 白茅根30g 白花蛇舌草15g 桔梗10g 甘草6g 泽泻15g 小蓟15g 茯苓皮15g 连翘15g
水煎服,每日1剂,分2次服。