(来学网)【病例摘要】关某,男,56岁,教师,于2013年5月6日就诊。
患者1个月前出现中上腹、右上腹隐痛,食欲不振,疼痛多发生在餐前,2周来由于工作紧张导致病情加重,频繁出现夜间疼痛,以致无法入睡,进食后可稍有减轻。为进一步治疗特来我院。现症见:胃脘灼热疼痛,伴烧心、反酸,空腹痛甚,进食后减轻,口苦口干,烦躁易怒,大便秘结,失眠。既往无肝炎、结核等传染病史及其他病史,无药物过敏史,父母均体健,无兄弟姐妹。体格检查:T36.5℃,P84/min,R20/min,BP120/76mmHg。神清语利,慢性病容,形体适中,面色晦暗。舌质红,苔黄,脉弦数,巩膜及全身皮肤无黄染,周身浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心界不大,心率84/min,律齐,杂音未闻及。腹部平坦柔软,中上腹、右上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:胃镜示:十二指肠球部溃疡,X线钡餐造影示:十二指肠球部处形成龛影。
【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
正确答案:
基本资料:关某,男,56岁,教师,于2013年5月6日就诊。
主诉:胃脘痛1个月,加重2周。
现病史:患者1个月前出现中上腹、右上腹隐痛,食欲不振,疼痛多发生在餐前,2周来由于工作紧张导致病情加重,频繁出现夜间疼痛,以致无法入睡,进食后可稍有减轻。为进一步治疗今天来我院。现症见:胃脘灼热疼痛,伴烧心、反酸,空腹痛甚,进食后减轻,口苦口干,烦躁易怒,大便秘结,失眠。
既往史:无肝炎、结核等传染病史及其他病史。
过敏史:无药物过敏史。
家族史:父母均体健,无兄弟姐妹。
其他情况:无特殊。
体格检查:T36.5℃,P84/min,R20/min,BP120/76mmHg。
神清语利,慢性病容,形体适中,面色晦暗。舌质红,苔黄,脉弦数。巩膜及全身皮肤无黄染,周身浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心界不大,心率84/min,律齐,杂音未闻及。腹部平坦柔软,中上腹、右上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:胃镜示十二指肠球部溃疡,X线钡餐造影示:十二指肠球部处形成龛影。
中医辨病辨证依据:根据患者胃脘灼热疼痛,伴烧心、反酸,空腹痛甚,进食后减轻,中医诊断为胃痛。
胃脘灼热疼痛,伴烧心、反酸,空腹痛甚,进食后减轻,口苦口干,烦躁易怒,大便秘结,失眠,舌质红,苔黄,脉弦数,辨证为肝胃郁热证。
病因病机分析:患者老年男性,肝气郁结,日久化热,邪热犯胃,故胃脘灼痛,痛势急迫。肝胃郁热,逆而上冲,故烦躁易怒,反酸嘈杂。肝胆互为表里,肝热夹胆火上乘,故口苦口干,舌红苔黄为里热之象,脉见弦数,乃肝胃郁热之征。
西医诊断依据:
1.老年男性,胃脘灼热疼痛,伴烧心、反酸,空腹痛甚,进食后减轻,口苦口干,烦躁易怒,大便秘结,失眠。
2.查体 腹部平坦柔软,中上腹、右上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
3.辅助检查 胃镜:十二指肠球部溃疡;X线钡餐造影示:十二指肠球部处形成龛影。
西医鉴别诊断:
1.胃癌 临床表现十分相似,一般而言胃癌多为持续疼痛,制酸药效果不佳,大便隐血试验持续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。X线钡餐检查是胃癌龛影位于胃腔之内,边缘不整,龛影周围胃壁强直、呈结节状;胃镜下胃癌的溃疡通常形态不规则,基底凹凸不平,苔污秽,边缘呈结节状隆起,周围黏膜呈癌性浸润,皱襞中断。组织学检查可提供有力证据。一次活检阴性并不能排除胃癌的可能,应在不同部位、不同时间多次检查。
2.慢性胆囊炎和胆石症 多见于中年女性,常呈间隙性,疼痛位于右上腹,多在进食油腻后加重,并放射至背部,可伴有发热、黄疸,墨菲征阳性。胆囊B超和逆行胆管造影有助于鉴别。
3.胃黏膜脱垂症 由于胃窦部黏膜脱入幽门常是间断性的,该症的疼痛不为制酸剂所缓解,无持久明显的节律性,而且疼痛与体位有关,往往左侧卧位后疼痛可减轻,而右侧卧位时则疼痛加重。确诊常须经X线或胃镜检查。
诊断:
中医诊断:胃痛(肝胃郁热)
西医诊断:消化性溃疡治法:疏肝泻热和胃。方药:化肝煎和左金丸加减。陈皮10g,青皮10g,芍药30g,丹皮10g,栀子10g,黄连10g,吴茱萸2g,绿萼梅10g。服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。调护:忌食辛辣,调畅情志。西医治疗原则:
1.一般治疗。
2.根除幽门螺杆菌。
3.抗酸药物治疗,如H受体拮抗剂和质子泵抑制剂。
4.保护胃黏膜,如硫糖铝、胶体次枸橼酸铋。
5.非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗。
6.难治性溃疡的治疗。
7.消化性溃疡的维持治疗。
8.外科治疗。