【病例摘要】杜某,女,59岁,已婚,退休,于2013年3月21日就诊。
患者于2年前与家人争吵后出现间断性头痛,伴头晕,无肢体活动障碍及语言不利,当时测血压高于正常值,患者经休息症状好转。此后上述症状间断出现,最高血压195/110mmHg,多次测量血压均高于正常值,遂口服心痛定降压治疗,症状缓解,但头痛、头晕仍时有发作。3天前患者因生气而出现头痛、头晕加重。现症见:头痛而眩,心烦易怒,口苦面红,夜寐差,多梦易惊,精神可,无发热,无肢体活动障碍及语言不利,饮食尚可,大便干,小便调。既往无结核、肝炎、肾病史,无药物过敏史。父亲有高血压病,死于脑出血。查体:T36.4℃,P74/min,R19/min,BP185/110mmHg。一般情况可,舌质红,苔黄,脉弦有力,头颅五官无异常,两肺呼吸音清,心界不大,心率74/min,心律齐,心音无增强或减弱,各瓣膜听诊区未闻及杂音。血、尿、粪常规正常,BUN6.2mmol/L,Scr90.2μmol/L,空腹血糖4.8mmol/L,心电图V(来学网)~V,T波低平。
【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
正确答案:
基本资料:杜某,女,59岁,已婚,退休,于2013年3月21日就诊。
主诉:间断性头痛2年,加重3天。
现病史:患者于2年前与家人争吵后出现间断性头痛,伴头晕,无肢体活动障碍及语言不利,当时测血压高于正常值,患者经休息症状好转。此后上述症状间断出现,最高血压195/110mmHg,多次测量血压均高于正常值,遂口服心痛定降压治疗,症状缓解,但头痛、头晕仍时有发作。3天前患者因生气而出现头痛、头晕加重。现症见:头痛而眩,心烦易怒,口苦面红,夜寐差,多梦易惊,精神可,无发热,无肢体活动障碍及语言不利,饮食尚可,大便干,小便调。
既往史:既往无结核、肝炎、肾病病史。
过敏史:否认食物、药物过敏史。
其他情况:其父亲有高血压病,死于脑出血。
体格检查:T36.4℃,P74/min,R19/min,BP185/110mmHg。
一般情况:发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。舌质红,苔黄,脉弦有力。皮肤黏膜淋巴结:全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大及压痛。
头颈部:无异常。
胸腹部:无异常。
脊柱四肢:脊柱四肢无异常。
神经系统:无异常。
实验室检查:血、尿、粪常规正常,BUN6.2mmol/L,Scr90.2μmol/L,空腹血糖4.8mmol/L,心电图V~V,T波低平。
中医辨病辨证依据:根据患者头痛而眩,心烦易怒,口苦面红,夜寐不宁,可诊断为头痛。舌质红,苔黄,脉弦有力,辨为头痛,肝阳上亢证。
病因病机分析:诸风掉眩,皆属于肝。肝主疏泄,性喜条达,肝失条达,肝阳偏亢,循经上扰清空,故头痛而眩;肝火偏亢,扰乱心神,则心烦易怒,夜寐不宁;口苦面红,舌质红,苔黄,脉弦有力,均为肝阳亢盛之象。
西医诊断依据:
1.间断性头痛3年,加重10天。
2.查体:心率74/min,律齐,BP185/110mmHg。
3.血、尿、粪常规正常,BUN6.2mmol/L,Scr90.2μmol/L,空腹血糖4.8mmol/L,心电图V~V,T波低平。
西医鉴别诊断:本病应与肾脏疾病和嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压鉴别。此患者无泌尿系统病症或肾功能损害,可排除肾脏疾病引起的继发性高血压。嗜铬细胞瘤引起的高血压,可见阵发性血压升高伴心动过速、头痛、面色苍白,超声、CT、磁共振可以确诊,亦不难鉴别。
诊断:
中医诊断:头痛(肝阳上亢)
西医诊断:高血压病3级(极高危)
治法:平肝潜阳息风。
方药:天麻钩藤饮加减。
天麻10g,钩藤12g,生石决明18g,牛膝12g,桑寄生12g,杜仲10g,栀子10g,黄芩10g,珍珠母20g。
服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。
调护:调畅情志,饮食宜清淡,忌油腻,戒烟酒,注意休息。
西医治疗原则:
1.非药物治疗 减轻体重,减少钠盐摄入,补充钙和钾,减少脂肪摄入,限制饮酒,增加运动。
2.降压药物治疗 硝苯地平5mg,每日3次,口服;卡托普利25mg,每日3次,口服。