案例
看题模式
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【病例摘要】张某，男，32岁，工人，已婚。于2013年10月15日就诊。
1周前无明显诱因感上腹部痛，后渐转至右下腹部，范围局限，位置较固定，压之稍感疼痛减轻，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、咳嗽、胸闷，大便不正常，有稀便现象，无里急后重，无小便疼痛，色正常。在当地医院给予抗炎等治疗，症状逐渐减轻。昨日患者右下腹疼痛症状加重，遂来就诊。麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)，未扪及包块、结节。舌质红，苔黄腻，脉滑数，实验室检查：血常规示WBC10.6×10
/L，N0.86;PT13.8秒；尿常规正常。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
1周前无明显诱因感上腹部痛，后渐转至右下腹部，范围局限，位置较固定，压之稍感疼痛减轻，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、咳嗽、胸闷，大便不正常，有稀便现象，无里急后重，无小便疼痛，色正常。在当地医院给予抗炎等治疗，症状逐渐减轻。昨日患者右下腹疼痛症状加重，遂来就诊。麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)，未扪及包块、结节。舌质红，苔黄腻，脉滑数，实验室检查：血常规示WBC10.6×10
/L，N0.86;PT13.8秒；尿常规正常。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
请写下答案：
正确答案:
基本资料：张某，男，32岁，已婚，于2013年10月15日就诊。
主诉：转移性右下腹痛1周，加重1天。
现病史：1周前无明显诱因感上腹部痛，后渐转至右下腹部，范围局限，位置较固定，麦氏点压痛明显，压之稍感疼痛减轻，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、咳嗽、胸闷，大便不正常，有稀便现象，无里急后重，无小便疼痛，色正常。在当地医院给予抗炎等治疗，症状逐渐减轻。昨日患者右下腹疼痛症状加重，遂来就诊。
既往史：既往体健，否认家族遗传病史，无肝炎、结核病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T37.0℃，P80/min，R18/min，BP110/80mmHg。
一般情况：神清，急性病容，舌质红，苔黄腻，脉浮数。
皮肤、黏膜、淋巴结：无异常。
头颈部：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，其他无异常。
胸腹部：腹部外形正常，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)，未扪及包块、结节。
脊柱四肢：脊柱无异常。双下肢无水肿。
神经系统：无异常。
实验室检查：血常规示WBC10.6×10／L，N0.86;PT13.8秒；尿常规正常。中医辨病辨证依据：根据患者右下腹疼痛，为转移性，伴有压痛、反跳痛，中医诊断为肠痈。舌苔黄腻，脉滑数，辨为湿热内蕴，气滞血瘀。
病因病机分析：平素饮食不节，脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，留为败瘀，积于肠道而成肠痈。
西医诊断依据：
1．转移性右下腹痛1周，加重1天；
2．麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)；
3．血常规示：WBC10.6×10/L，N0.86;PT13.8秒。
西医鉴别诊断：
1．溃疡病急性穿孔 穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。患者多有溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，表现为突然发作的剧烈腹痛，腹痛较阑尾炎明显。体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较阑尾炎明显。胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。
2．胆石症和胆道感染 易与高位阑尾炎混淆，常有明显的胆绞痛发作史，伴有右背部放射痛。检查时急性胆囊炎可出现墨菲征阳性，甚至可触到肿大的胆囊。急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。
3．急性梅克尔憩室炎 梅克尔憩室为先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。
4．右侧输尿管结石 多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部及外生殖器放射。右下腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。尿中可见大量红细胞，而血中白细胞不增高。B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。
诊断：
中医诊断：肠痈（湿热内蕴，气滞血瘀）
西医诊断：急性阑尾炎
治法：行气祛瘀，通腑泄热。
方药：大黄牡丹汤加减。
大黄10g，牡丹皮15g，桃仁12g，冬瓜仁15g，芒硝10g，丹参12g，败酱草20g，生甘草6g。
服法：水煎服，日1剂，每次200ml,,每日2次。
调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣。
西医治疗原则：
1．基础治疗 卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理。
2．抗菌治疗 可选用广谱抗生素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如甲硝唑）静脉滴注。
3．急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。
主诉：转移性右下腹痛1周，加重1天。
现病史：1周前无明显诱因感上腹部痛，后渐转至右下腹部，范围局限，位置较固定，麦氏点压痛明显，压之稍感疼痛减轻，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、咳嗽、胸闷，大便不正常，有稀便现象，无里急后重，无小便疼痛，色正常。在当地医院给予抗炎等治疗，症状逐渐减轻。昨日患者右下腹疼痛症状加重，遂来就诊。
既往史：既往体健，否认家族遗传病史，无肝炎、结核病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T37.0℃，P80/min，R18/min，BP110/80mmHg。
一般情况：神清，急性病容，舌质红，苔黄腻，脉浮数。
皮肤、黏膜、淋巴结：无异常。
头颈部：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，其他无异常。
胸腹部：腹部外形正常，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)，未扪及包块、结节。
脊柱四肢：脊柱无异常。双下肢无水肿。
神经系统：无异常。
实验室检查：血常规示WBC10.6×10
／L，N0.86;PT13.8秒；尿常规正常。中医辨病辨证依据：根据患者右下腹疼痛，为转移性，伴有压痛、反跳痛，中医诊断为肠痈。舌苔黄腻，脉滑数，辨为湿热内蕴，气滞血瘀。病因病机分析：平素饮食不节，脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，留为败瘀，积于肠道而成肠痈。
西医诊断依据：
1．转移性右下腹痛1周，加重1天；
2．麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)；
3．血常规示：WBC10.6×10
/L，N0.86;PT13.8秒。西医鉴别诊断：
1．溃疡病急性穿孔 穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。患者多有溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，表现为突然发作的剧烈腹痛，腹痛较阑尾炎明显。体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较阑尾炎明显。胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。
2．胆石症和胆道感染 易与高位阑尾炎混淆，常有明显的胆绞痛发作史，伴有右背部放射痛。检查时急性胆囊炎可出现墨菲征阳性，甚至可触到肿大的胆囊。急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。
3．急性梅克尔憩室炎 梅克尔憩室为先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。
4．右侧输尿管结石 多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部及外生殖器放射。右下腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。尿中可见大量红细胞，而血中白细胞不增高。B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。
诊断：
中医诊断：肠痈（湿热内蕴，气滞血瘀）
西医诊断：急性阑尾炎
治法：行气祛瘀，通腑泄热。
方药：大黄牡丹汤加减。
大黄10g，牡丹皮15g，桃仁12g，冬瓜仁15g，芒硝10g，丹参12g，败酱草20g，生甘草6g。
服法：水煎服，日1剂，每次200ml,,每日2次。
调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣。
西医治疗原则：
1．基础治疗 卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理。
2．抗菌治疗 可选用广谱抗生素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如甲硝唑）静脉滴注。
3．急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。
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