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　　第二单元　病毒性肝炎

　　●最重点是什么?

　　各型肝炎病毒特点

　　各型肝炎的传播途径

　　急性肝炎及重型肝炎的诊断

　　病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。

　　按病原学分类，目前有 甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎 。

　　一、病原学：

　　各型肝炎病毒特点

　　甲型肝炎病毒(HAV)RNA病毒只有一个血清型和1个抗原抗体系统

　　IgM抗体存3～6个月，有现症感染意义。

　　IgG抗体，存在多年，有保护力。

　　乙型肝炎病毒(HBV)DNA病毒

　　亦称Dane颗粒有3个抗原抗体系统。包膜含HBsAg，核心有HBcAg、HBeAg、HBV-DNA以及DNA聚合酶。

　　基因组为双股环状DNA，有4个开放读码框架，分别编码HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBxAg和DNA聚合酶。

　　丙型肝炎病毒(HCV)RNA病毒

　　抗HCV为非保护性抗体，而是感染指标。

　　丁型肝炎病毒(HDV)RNA病毒仅有一个血清型，是一种缺陷病毒，必须借助HBsAg包裹才能成为感染性病毒颗粒

　　戊型肝炎病毒(HEV)RNA病毒2个基因型

　　二、流行病学

　　(一)传染源

　　各型肝炎传染源及传染期

　　各型肝炎 传染源　 传染期

　　甲型肝炎患者及

　　亚临床感染者

　　无病毒携带状态起病前2周到血清ALT高峰后1周，少数可延至起病后30日。传染性最强阶段是黄疸前期。

　　乙型肝炎急、慢性患者及

　　携带者急性患者：起病前数周，持续整个急性期。

　　慢性患者和携带者传染性与e抗原、HBVDNA及DNAP是否阳性有关。

　　丙型肝炎急、慢性患者及

　　携带者

　　丁型肝炎急、慢性患者及

　　携带者

　　戊型肝炎患者起病前9日到病后8日

　　(二)传播途径

　　各型肝炎传播途径

　　甲型肝炎粪一口

　　乙型肝炎母婴传播

　　血液、体液传播，经破损皮肤和粘膜进入机体

　　丙型肝炎输血及血制品

　　戊型肝炎粪一口

　　(三)人群易感性

　　各型肝炎易感人群

　　甲型肝炎普遍易感，多在幼儿、儿童及青少年时获感染，隐性感染为主。可获持久免疫力。

　　乙型肝炎婴幼儿最危险期，高危人群：HBsAg阳性母亲的新生儿， HBsAg阳性者的家属、反复输血、血液透析、多个性伴侣、静脉药瘾者、接触血液医务工作者。

　　丙型肝炎反复输血、血液透析、静脉药瘾者易感。

　　戊型肝炎普遍易感，儿童多为隐性感染，成年人特别是老年人多为显性感染。

　　三、临床表现

　　临床分为：

　　(一)急性黄疸型肝炎

　　(二)急性无黄疸型肝炎

　　(三)慢性肝炎

　　(四)重型肝炎

　　(五)淤胆型肝炎

　　(六)肝炎肝硬化

　　(七)慢性乙肝病毒携带者

　　潜伏期：甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。

　　(一)急性黄疸型肝炎

　　1.黄疸前期：

　　1)类似感冒: 发热、全身不适、乏力等症状。

　　2)消化道症状，食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛等。

　　3)肝功能主要ALT升高。

　　4)持续5～7天。

　　2.黄疸期：

　　1)症状好转，发热消退。

　　2)尿黄加深，巩膜及皮肤出现黄染，逐渐加重，2周左右达高峰。

　　3)各项肝功能明显异常。

　　4)肝、脾可轻度肿大及触叩痛。

　　5)持续2～6周。

　　3.恢复期：

　　黄疸逐渐消退，各项肝功能逐渐恢复正常，症状和体征也随之消失。持续1~2个月。

　　(二)急性无黄疸型肝炎

　　无黄疸，其他临床表现与黄疸型相似，但起病较缓，症状较轻，肝生化胆红素正常。病程多在3个月内。

　　急性病毒性肝炎病程一般为2-4月。

　　(三)慢性肝炎

　　慢性肝炎

　　●急性肝炎病程超过半年不愈者称为慢性肝炎。

　　●病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。甲肝及戊肝可治愈不转慢性。

　　●临床表现时好时坏、时轻时重，数年、数十年迁延不愈，亦有表现为多次急性发作者。

　　●临床分为轻、中、重度

　　(四)重型肝炎(肝衰竭)

　　几种重型肝炎的异同点

　　临床表现急性重型肝炎(急性肝衰竭)亚急性重型肝炎(亚急性肝衰竭)慢性重型肝炎

　　同型病原肝炎病史--+

　　病情加重时间起病2周内起病15天至24周内

　　Ⅱ度以上肝昏迷出现早(病初)出现晚出现晚

　　肝浊音界缩小+--

　　病理大块肝细胞坏死

　　(大于2/3)亚大块肝细胞坏死伴增生(小于1/2)慢性肝炎基础上大块或亚大块肝细胞坏死

　　高度乏力、纳差+++

　　黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1μmol/L(1mg/dl)以上或血清胆红素大于正常值上限的l0倍。

　　+++

　　出血倾向+++

　　凝血酶原活动度低于40%+++

　　(五)淤胆型肝炎：

　　淤胆型肝炎

　　●主要表现为急性黄疸型肝炎较长期(2～4个月或更长)肝内梗阻性黄疸;

　　●黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。

　　●临床有全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅或灰白

　　●生化符合梗阻性黄疸

　　(六)肝炎肝硬化

　　(七)慢性乙肝病毒携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者可诊断为慢性乙肝病毒携带者。

　　四、诊断及鉴别诊断

　　根据流行病学、临床表现及实验室检查诊断

　　急性重型肝炎诊断标准：

　　① 既往无同型病原肝炎病史;

　　② 起病2周内迅速出现精神、神经症状，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因;

　　③ 有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点或淤斑等出血倾向;

　　④ 高度乏力、纳差，黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1μmol/L(1mg/dl)以上;

　　⑤ 凝血酶原活动度低于40%。

　　亚急性重型肝炎诊断标准：

　　以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升≥17.19μmol/L，同时凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。

　　慢性重型肝炎诊断标准：

　　具备以下三点中的两点可以诊断：

　　① 有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上;

　　② 无临床肝病史(隐匿发病的慢性肝炎)，但具有慢性肝病体征和(或)慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果;

　　③ 出现亚急性重型肝炎的临床表现。

　　病原学诊断

　　甲型肝炎血清抗-HAVIgM阳性;

　　乙型肝炎以下任何一项阳性可诊断为HBV感染

　　①血清HBsAg阳性;

　　②血清HBV DNA阳性;

　　③血清抗-HBcIgM阳性;

　　④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。

　　丙型肝炎血清HCV RNA

　　或抗HCV阳性。

　　丁型肝炎HDV Ag阳性

　　HDVIgM阳性

　　戊型肝炎抗HEVIgM阳性

　　五、治疗

　　(一)慢性肝炎

　　1.按病情适当休息、合理饮食。

　　2.药物治疗：包括抗病毒、免疫调节、保肝抗炎及抗纤维化治疗，其中最重要的是抗病毒治疗。

　　抗病毒治疗

　　干扰素(IFN)治疗慢性乙型肝炎、丙型肝炎;

　　丙型肝炎需加用利巴韦林;

　　不适用失代偿性肝硬化患者。

　　核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎及肝硬化患者;

　　如拉米夫丁、阿德福韦、替米夫定、恩替卡韦等;

　　长期应用可使HBV发生变异产生耐药，应定期检测HBVDNA和肝功能。

　　(二)重型肝炎

　　采取支持、对症治疗为基础的综合治疗。

　　(1)一般支持疗法：包括卧床休息、饮食调节、静脉营养和维持水、电解质和酸碱平衡。

　　(2)抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生疗法：可用肝细胞生长因子：160～200mg/d，加入10%葡萄糖中静脉滴注，疗程一般为1个月。

　　(3)对症治疗：包括肝性脑病、出血、继发感染和肾功能不全的防治。

　　(4)人工肝支持治疗：对急性、亚急性重型肝炎效果较好，对慢性重型肝炎可以起到延缓病情进展作用。

　　六、预防

　　1.控制传染源：

　　2.切断传播途径：

　　3.保护易感人群

　　(1) 主动免疫 ：

　　①甲型肝炎疫苗

　　②乙型肝炎疫苗

　　(2) 被动免疫 ：

　　①暴露于病毒前或在潜伏期最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病，或减轻临床症状，但对戊型肝炎无效。

　　②对暴露于HBV的易感者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白( HBIG )。

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