(来学网)病历分析总分20分时间11分钟
男性,35岁。咳嗽、咳痰、痰中带血2周,发热l周。
2周前自感乏力,晨起后咳嗽,咳少量白色粘液痰,带血丝,自服头孢拉定治疗,病情无好转。近1周来多于下午至晚上发热,最高体温38℃,晨起体温可降至正常。病程中无胸痛及呼吸困难。无烟酒嗜好。
体格检查:T37.8℃,P86次/分,R20次/分,BP110/80mmHg。一般状况良好,皮肤粘膜无异常,浅表淋巴结无肿大。头颈胸腹体格检查无异常所见。
辅助检查:X线胸片示右肺上叶可见密度不均片状影。
要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断:进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
正确答案:
答案及评分标准
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)初步诊断:(4分)(助理医师答出“肺结核”者给4分)
肺结核3分
右上肺浸润性肺结核1分
(二)诊断依据(4分)
1.青年男性0.5分
2.咳嗽、痰中带血,午后低热1分
3.抗生素治疗无效1分
4.X线示右上肺密度不均片状影1.5分
二、鉴别诊断(3分)(助理医师答出任意2项者给3分)
1.右上肺炎2分
2.支气管扩张0.5分
3.肺癌0.5分
三、进一步检查(5分)(助理医师答出l、2、3项中任一项者得2分,第4、5项者给1分,不超过5分)
1.血常规、血沉1分
2.PPD试验1.5分
3.痰细菌学、细胞学检查1.5分
4.纤维支气管镜检查0.5分
5.肝肾功能0.5分
四、治疗原则(4分)(助理医师答出“抗结核治疗”即得4分)
1.休息、营养支持1.5分
2.抗结核治疗2分
3.保肝治疗0.5分
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)初步诊断:(4分)
1.失血性休克2分
2.异位妊娠破裂出血2分
(二)诊断依据:(4分)(助理医师答出其中3项得4分)
1.孕龄女性,有停经史1分
2.有突发下腹部剧痛,伴肛门坠胀感,并伴头晕、乏力、心悸、大汗等症状,血压低1分
3.宫颈举痛,子宫右后方可及直径7cm包块,压痛明显1分
4.B超见子宫右囊性包块,形状欠规则,后陷凹液性暗区1分
二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
1.急性肠炎、菌痢0.5分
2.急性阑尾炎、尿路结石1.5分
3.其他妇科疾患:卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、黄体破裂2分
三、进一步检查(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
1.尿便常规,用以鉴别内科腹痛、外科急腹症1分
2.后穹窿穿刺,异位妊娠破裂可抽出不凝血2分
3.腹腔镜检查l万
四、治疗原则(4分)
1.输血、输液,纠正休克2分
急诊开膀探查,清洗腹腔,切除右侧输卵管2分