(来学网)病史采集总分15分时间:10分钟
男性,60岁,持续性上腹痛3天,加重伴恶心、呕吐6小时。既往有慢性胆囊炎、胆石症病史
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
正确答案:
答案及评分标准
初步诊断(仅供考官参考,不记分):急性胰腺炎
评分要点:(总分15分)
一、现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
(助理医师答出其中3项得8分)
①发病诱因,是否进食油腻食物及饮酒,有无服用激素或其他药物2分
②腹痛的部位、性质及程度,与进食的关系,有无放射,呕吐物的内容及量,缓解因素3分
③伴随症状:发热、寒战、皮肤巩膜黄染、尿黄;反酸、烧心、呕血、胸憋、胸痛、咳嗽、左肩背部痛2分
④二便、睡眠1分
2、诊疗经过(2分)
⑤是否到医院就诊?作过哪些检查?1分
⑥治疗用药情况?1分
二、相关病史(3分)
1、是否有药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史;有无类似发作,有无高血脂症史,有无胃肠道疾病史,有无心、肺疾病史2分
三、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点1分
(二)能够围绕病情询问1分