病例摘要：
男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。
2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为"急性前壁心肌梗死"住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2～3次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。
既往史：否认糖尿病、肝病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支／日，不饮酒。
查体：T36.2℃，P102次／分，R22次／分，BP140／75mmHg，神志清，半卧位，巩膜无黄染，颈静脉充盈，颈动脉未闻及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次／分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。
辅助检查：血常规Hb121g/L，WBC7.8×10
／L，Plt190×10/L，尿常规阴性
男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。
2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为"急性前壁心肌梗死"住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2～3次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。
既往史：否认糖尿病、肝病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支／日，不饮酒。
查体：T36.2℃，P102次／分，R22次／分，BP140／75mmHg，神志清，半卧位，巩膜无黄染，颈静脉充盈，颈动脉未闻及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次／分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。
辅助检查：血常规Hb121g/L，WBC7.8×10
／L，Plt190×10/L，尿常规阴性 正确答案：
分析步骤：
1．诊断及诊断依据
本例初步印象是：全心衰竭，冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏扩大，窦性心律。诊断依据：
(1)冠心病心肌梗死病史，吸烟，心脏扩大。
(2)劳力性呼吸困难、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。
(3)左心衰竭表现：①咳嗽、咳粉红色泡沫痰；②乏力、疲倦、头晕、心慌；③肺部湿性啰音，心脏扩大，心率增快，舒张期奔马律。
(4)右心衰竭表现：①消化道症状：食欲不振；②颈静脉充盈，肝脏肿大伴压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。
2．鉴别诊断
(1)支气管哮喘：发作时双肺可有典型的哮鸣音，无慢性气管炎史。
(2)肺栓塞：有胸痛、呼吸困难，但无咯血，无P
亢进，双肺不会有大量干湿性啰音。
(3)慢性肝病：有肝大伴压痛，但无慢性肝病病史，而肝颈静脉回流征阳性不支持慢性肝病，相反支持心力衰竭。
(4)心包积液：可有颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，但心界不是向左下扩大，而是向两侧扩大，呈烧瓶样，容易鉴别。
3．进一步检查
(1)超声心动图，心电图。
(2)床边血流动力学监测。
(3)肝、肾功能检查，电解质，血脂。
(4)胸部X线片、放射性核素检查。
(5)腹部B超。
4．治疗原则
(1)非药物治疗：坐位，双腿下垂、限盐、控制入量，吸氧等。
(2)药物治疗：①肌肉注射吗啡3mg；②快速利尿呋塞米20mg静注；③血管扩张剂硝酸甘油或硝普钠，后者起始剂量0.3μg/(kg?min)滴入，根据血压逐步增加剂量，最大量可用至5μg/(kg?min)，维持量为50～100μg／min;④必要时用正性肌力药物多巴胺或多巴酚丁胺；⑤洋地黄毛花苷C（西地兰）静脉给药0.4～0.8mg/d，症状控制后改为口服地高辛0.25mg/d；⑥冠心病的Ⅱ级预防。
1．诊断及诊断依据
本例初步印象是：全心衰竭，冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏扩大，窦性心律。诊断依据：
(1)冠心病心肌梗死病史，吸烟，心脏扩大。
(2)劳力性呼吸困难、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。
(3)左心衰竭表现：①咳嗽、咳粉红色泡沫痰；②乏力、疲倦、头晕、心慌；③肺部湿性啰音，心脏扩大，心率增快，舒张期奔马律。
(4)右心衰竭表现：①消化道症状：食欲不振；②颈静脉充盈，肝脏肿大伴压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。
2．鉴别诊断
(1)支气管哮喘：发作时双肺可有典型的哮鸣音，无慢性气管炎史。
(2)肺栓塞：有胸痛、呼吸困难，但无咯血，无P
亢进，双肺不会有大量干湿性啰音。(3)慢性肝病：有肝大伴压痛，但无慢性肝病病史，而肝颈静脉回流征阳性不支持慢性肝病，相反支持心力衰竭。
(4)心包积液：可有颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，但心界不是向左下扩大，而是向两侧扩大，呈烧瓶样，容易鉴别。
3．进一步检查
(1)超声心动图，心电图。
(2)床边血流动力学监测。
(3)肝、肾功能检查，电解质，血脂。
(4)胸部X线片、放射性核素检查。
(5)腹部B超。
4．治疗原则
(1)非药物治疗：坐位，双腿下垂、限盐、控制入量，吸氧等。
(2)药物治疗：①肌肉注射吗啡3mg；②快速利尿呋塞米20mg静注；③血管扩张剂硝酸甘油或硝普钠，后者起始剂量0.3μg/(kg?min)滴入，根据血压逐步增加剂量，最大量可用至5μg/(kg?min)，维持量为50～100μg／min;④必要时用正性肌力药物多巴胺或多巴酚丁胺；⑤洋地黄毛花苷C（西地兰）静脉给药0.4～0.8mg/d，症状控制后改为口服地高辛0.25mg/d；⑥冠心病的Ⅱ级预防。
