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(来学网)
简要病史:患者女性,22岁,2天来恶心、呕吐伴上腹痛。
正确答案:
本例患者最可能是急性胃炎引起恶心与呕吐,病史采集内容如下:
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)恶心与呕吐的诱因(不洁饮食)和起病缓急,以了解发病的可能原因。
(2)呕吐的方式(先有恶心),呕吐的发生时间,呕吐的内容物、量和气味,有无血液或咖啡样物,以了解恶心与呕吐的特点。
(3)上腹痛性质(痉挛性或胀痛),阵发性(每次发作时间),呕吐后腹痛情况(可以减轻),是否放射,以了解腹痛特点及与呕吐的关系。
(4)有无其他部位腹痛,有无腹泻、发热、黄疸、眩晕等,以利于鉴别诊断。
(5)发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化,以了解患者全身一般情况。
2.诊疗经过
(1)发病以来是否曾到医院就诊,曾做过哪些检查。
(2)曾做过哪些治疗,疗效如何。
(二)相关病史
1.服药史及药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:既往有无类似发作及溃疡病和慢性胃病史,有无高血压、颅脑外伤和腹部手术史,有无肝和肾疾病、糖尿病、神经官能症病史。月经史中特别是末次月经,注意早孕。
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