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(来学网)
简要病史:女性,13岁。腹痛伴低热、盗汗6个月门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无腰部外伤、手术、过度劳累,有无呼吸道等其他部位感染。
②腰痛:具体部位、性质、程度、起病缓急,发作频率,有无放射,是否进行性加重,加重或缓解因素。
③低热、盗汗:体温变化规律,盗汗特点。
④伴随症状:有无乏力,有无间歇性跛行、下肢麻木、无力,有无尿频、尿急、尿痛、血尿。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、尿常规、血沉、结核菌素试验、腰椎X线片(或CT、MRI)。
②治疗情况:是否用过止痛及退热药物治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无尿路感染、结石、肿瘤病史,有无结核病史或结核病患者接触史,月经史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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