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(来学网)
简要病史
女性,33岁。主诉:反复心悸、气促3年,加重3天就诊。有“心脏瓣膜病”病史8年。
正确答案:
问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)病因与诱因:有无剧烈运动、精神紧张、感染及受凉。
(2)心悸发作的特点:发作时情况、持续时间,加重及缓解因素。
(3)气促(呼吸困难)的特点:气促发生的缓急、持续时间、发作情况(呼气相还是吸气相、有无哮鸣音、有无夜间呼吸困难发作)、缓解及加重因素。
(4)伴随症状:有无头晕、晕厥、胸痛,有无咳嗽、咳痰、发热、咯血、声嘶,有无双下肢水肿,有无易饥、消瘦、多汗等。
(5)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:胸部X线片、心电图、超声心动图等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无冠心病、甲状腺功能亢进症、贫血病史,有无结核病、支气管哮喘史。有无烟酒嗜好。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断
心脏瓣膜病、心律失常
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